《老年心理健康服務(wù)偏好調(diào)查問(wèn)卷》

尊敬的受訪(fǎng)者:
       您好！我們是“文化適配視角下瀘州老年心理健康干預(yù)的偏好與半數(shù)字化服務(wù)路徑研究”課題組的調(diào)查員。我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于如何更好地為瀘州老年人提供心理健康支持與服務(wù)的研究。本次調(diào)查旨在傾聽(tīng)您的看法和偏好，所有問(wèn)題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，您的真實(shí)想法對(duì)我們非常重要。調(diào)查將占用您約20-25分鐘的時(shí)間，內(nèi)容包括基本信息、對(duì)一些服務(wù)方案的看法以及幾個(gè)簡(jiǎn)單的小量表。我們鄭重承諾:本次調(diào)查為匿名調(diào)查，您的所有個(gè)人信息和回答都將被嚴(yán)格保密，僅用于整體統(tǒng)計(jì)分析。參與完全自愿，您可以在任何時(shí)候選擇退出，這不會(huì)對(duì)您產(chǎn)生任何不利影響，感謝您的參與。
1.

第一部分:基本信息
調(diào)查地點(diǎn):_________[ 城區(qū) / 農(nóng)村 ] _______市_________區(qū)/縣_________街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)
請(qǐng)您根據(jù)受訪(fǎng)者的實(shí)際情況，在對(duì)應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，或在“____”處填寫(xiě)。
1. 您的性別:
3. 2. 您的出生年月: _____________年 _____________月
3. 您的常住地是:
4. 您的文化程度:
5. 您目前的婚姻狀況:
6. 您目前的居住情況:
7.您目前有多少位子女？
8. 您認(rèn)為自己現(xiàn)在的身體狀況如何?
9. 您使用智能手機(jī)的熟練程度如何?（接打電話(huà)、看微信、刷視頻等）
10. 您目前患有幾種經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病（高血壓、糖尿病等）?
11.您家庭人均月收入大約是？
12.醫(yī)療保險(xiǎn)：（可多選）
13.在過(guò)去的12個(gè)月里，您在醫(yī)療方面的支出（包括門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)、購(gòu)買(mǎi)藥品費(fèi)用等），大約占您總開(kāi)支的多少？
第二部分:心理健康狀況評(píng)估（相關(guān)量表）
下面是一些關(guān)于您情緒和感受的問(wèn)題，請(qǐng)您根據(jù)最近兩周的狀況，選擇最符合您情況的答案。
  • 完全不會(huì)
  • 好幾天
  • 超過(guò)一周
  • 幾乎每天
1. 做事情提不起興趣或沒(méi)有樂(lè)趣
2. 感到心情低落、沮喪或絕望
3. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多
4. 感到疲倦或沒(méi)有精力
5. 胃口不好或吃太多
6. 對(duì)自己感到失望、或者覺(jué)得自己讓家人失望
7. 難以集中注意力，例如看報(bào)紙或者電視時(shí)
8. 行動(dòng)或說(shuō)話(huà)速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察？或正好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去
9. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
第三部分:心理健康服務(wù)偏好選擇
（以下有三個(gè)層級(jí)，每個(gè)層級(jí)有三個(gè)任務(wù)選擇，請(qǐng)仔細(xì)閱讀選項(xiàng)A，B，區(qū)別其差異后選擇一個(gè)您中意的方案）
層級(jí)一:心理咨詢(xún)/心理評(píng)估（僅限醫(yī)生）
層級(jí)二:心理疏導(dǎo)（志愿者或醫(yī)生均可)
層級(jí)三:處方/開(kāi)藥（僅限醫(yī)生，排除志愿者）
第四部分:開(kāi)放性意見(jiàn)
（ 我們的問(wèn)卷快結(jié)束了。最后，想聽(tīng)聽(tīng)您自己的一些想法。）
1. 在您看來(lái)，目前社區(qū)或村里為老年人提供的服務(wù)中，最缺少的是哪一方面的支持?
2. 如果社區(qū)要開(kāi)設(shè)一個(gè)讓老年人可以聊天、放松、參加活動(dòng)的“心理關(guān)愛(ài)站”，您覺(jué)得最重要的是要做好哪一點(diǎn)?
請(qǐng)輸入受訪(fǎng)者手機(jī)號(hào)碼（電話(huà)號(hào)碼只作為確認(rèn)文件有效性，會(huì)絕對(duì)保密）：
請(qǐng)輸入調(diào)查員姓名：
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