雛鷹行動計劃課程正式報名表——毓秀小學(xué)

家長您好，感謝您參與雛鷹計劃！本項目源自國家科技部重大科研項目，參與人數(shù)較多。為記錄孩子各階段的成長，需采集相關(guān)信息以開通個人賬號。請家長們放心填寫，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于項目管理。如需了解更多項目信息，歡迎訪問項目官網(wǎng)： https://www.ccbd.tech/#/home
1. 請?zhí)顚懩⒆拥男彰?/legend>
2. 請輸入您孩子的身份證號碼：
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10. 請選擇您孩子的所在學(xué)校：
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12. 請選擇您孩子的所在年級：
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14. 請輸入您孩子的所在班級：
15. 請輸入您孩子的身高（厘米/cm）：
16. 請輸入您孩子的體重（千克/kg）：
17. 您的孩子是否為獨生子女：
18. 您的孩子是否為雙胞胎或多胞胎之一：
19. 雙胞胎或多胞胎日常：
20. 雙胞胎或多胞胎的性別是否一樣：
21. 雙胞胎或多胞胎出生時：
22. 親生兄弟姐妹是否參與本課程：
23. 您的孩子目前開始正式學(xué)習(xí)英語了嗎：
24. 您的孩子所處年級是否開設(shè)了英語課：
25. 請輸入您（監(jiān)護人）的姓名：
26. 請選擇您（監(jiān)護人）與孩子的關(guān)系：
27. 請輸入您（監(jiān)護人）的身份證號碼：
28. 請選擇您（監(jiān)護人）的受教育程度：
29. 請輸入您（監(jiān)護人）的手機號：

       接下來會有一些關(guān)于您的孩子身體狀況的描述語句，請您仔細閱讀每個問題，并依據(jù)孩子的真實、最新情況如實、完整地進行在對應(yīng)選項上打勾。任何遺漏或不實信息都可能帶來潛在風(fēng)險，請您認(rèn)真填寫，謝謝。

30. 您的孩子是否存在聽力障礙？
31. 您的孩子是否存在視力障礙（注：近視孩子佩戴矯正視力的眼鏡則屬于視力正常）或紅綠色盲？
32. 您的孩子是否存在已知顱內(nèi)器質(zhì)性病變或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病及相關(guān)病史（如：腦腫瘤、癲癇、腦中風(fēng)、驚恐發(fā)作等）？
33. 您的孩子是否存在明顯的情緒行為異?；蚣韧忻鞔_的嚴(yán)重精神障礙及相關(guān)病史（如：精神分裂癥、雙向情感障礙等）？
34. 您的孩子體內(nèi)是否存在有異物或植入物（包含金屬及電子植入物，如：心臟起搏器、心臟支架、電子耳蝸、助聽器、骨折相關(guān)的金屬固定裝置或異物，以及不可拆卸*的牙套、假牙、牙齒矯正器等）？
35. 您的孩子是否存在幽閉恐懼癥？
36. 您的孩子是否存在暈血暈針病史？對醫(yī)用消毒用品過敏或過往采血中有不適癥狀？
37. 您的孩子是否存在血液病史（如貧血、白血病、凝血功能障礙性疾病和淋巴瘤等）？
38. 您的孩子是否存在血液傳染病史（如乙肝、丙肝和艾滋病等）？
39. 您的孩子是否存在其他疾病史（嚴(yán)重的各系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病及系統(tǒng)性疾病，如：遺傳代謝性疾病、先天性心臟病及相關(guān)手術(shù)史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、發(fā)育遲緩、仰躺有問題、嚴(yán)重的甲狀腺功能障礙等）？
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