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HM20260302粉底液褒曼問卷-敏感肌膚篩選
姓名:
性別:
年齡:
1、臉上會出現(xiàn)紅色突起:
A. 從不
B. 很少
C. 至少一個月出現(xiàn)一次
D. 至少每周出現(xiàn)一次
2、護膚產(chǎn)品（包括潔面、保濕、化妝水、彩妝等）會引發(fā)潮紅、癢或是刺痛嗎
A. 從不
B. 很少
C. 經(jīng)常
D. 總是如此
E. 我從不使用以上產(chǎn)品
3、曾被診斷為痤瘡或紅斑痤瘡（也稱酒渣鼻:皮膚的慢性充血性疾病，通常累及面部的中1／3，特點為患部持續(xù)性紅斑，常伴毛細(xì)血管擴張以及水腫、丘疹和膿皰的急性發(fā)作。）
A. 沒有
B. 沒去看過，但朋友或熟人說我有
C. 是的
D. 是的，而且癥狀嚴(yán)重
E. 不確定
4、如果你佩帶的首飾不是14k金以上的，皮膚發(fā)紅的幾率
A. 從不
B. 很少
C. 經(jīng)常
D. 總是如此
E. 不確定
5、防曬產(chǎn)品令你的皮膚發(fā)癢、灼燒、發(fā)痘或發(fā)紅
A. 從不
B. 很少
C. 經(jīng)常
D. 總是如此
E. 我從不使用防曬劑
6、曾被診斷為局部性皮炎、濕疹、或接觸性皮炎（一種過敏性的皮膚發(fā)紅）
A. 沒有
B. 朋友或熟人說我有
C. 是的
D. 是的，而且癥狀嚴(yán)重
E. 不確定
7、你佩帶戒指的皮膚部位發(fā)紅的幾率
A. 從不
B. 很少
C. 經(jīng)常
D. 總是發(fā)紅
E. 我不戴戒指
8、芳香泡泡浴、按摩油或是身體潤膚霜會令你的皮膚發(fā)痘、發(fā)癢、或感覺干燥
A. 從不
B. 很少
C. 經(jīng)常
D. 總是
E. 我從不使用這類產(chǎn)品（如果你不使用的原因是因為會引起以上的癥狀，請選D）
9、有使用酒店里提供的香皂洗臉或洗澡的經(jīng)歷，卻沒什么問題
A. 是的
B. 大部分時候沒什么
C. 不行，我會發(fā)痘或發(fā)紅發(fā)癢
D. 我可不敢用，以前用過，總是不舒服
E. 我總是用自己帶的這些東西，所以不確定
10、你的直系親屬中有人被診斷為局部性皮炎、濕疹、氣喘和/或過敏嗎
A. 沒有
B. 據(jù)我所知有一個
C. 好幾個
D. 數(shù)位家庭成員有局部性皮炎、濕疹、氣喘和/或過敏
E. 不確定
11、使用含香料的洗滌劑清洗，以及經(jīng)過防靜電處理和烘干的床單時
A. 皮膚反應(yīng)良好
B. 感覺有點干
C. 發(fā)癢
D. 發(fā)癢發(fā)紅
E. 不確定，因為我從不用這些東西
12、中等強度的運動后、感到有壓力或出現(xiàn)生氣等其他強烈情緒時，面部皮膚發(fā)紅的幾率
A. 從不
B. 有時
C. 經(jīng)常
D. 總是如此
13、喝過酒精飲料后，臉變紅的情況
A. 從不
B. 有時
C. 經(jīng)常
D. 總是這樣，我不喝酒就是因為這個
E. 我從不飲酒
14、吃辣或熱的食物/飲料會導(dǎo)致皮膚發(fā)紅的情況
A. 從不
B. 有時
C. 經(jīng)常
D. 總是這樣
E. 我從不吃辣（如果是因為怕皮膚發(fā)紅請選D）
15、臉和鼻子的部位有多少能用肉眼看到的皮下破裂毛細(xì)血管（呈紅色或藍色），或者你曾經(jīng)為此做過治療
A. 沒有
B. 有少量（全臉，包括鼻子有1-3處）
C. 有一些（全臉，包括鼻子有4-6處）
D. 很多（全臉，包括鼻子有7處或以上）
16、從照片上看，你的臉看上去發(fā)紅嗎
A. 從不，或沒注意有這樣的問題
B. 有時
C. 經(jīng)常
D. 是這樣
17、人們會問你是不是被曬傷了之類的話，而其實你并沒有
A. 從不
B. 有時
C. 總是這樣
D. 我總被曬傷
18、你因為涂了彩妝、防曬霜或其他護膚品發(fā)生發(fā)紅、發(fā)癢或面部腫脹
A. 從不
B. 有時
C. 經(jīng)常
D. 總是這樣
E. 我從不用這些東西(如果不用是因為曾經(jīng)發(fā)生過以上癥狀，請選D)
19、你曾被皮膚科醫(yī)生確診為痤瘡、紅斑痤瘡、接觸性皮炎或濕疹?
是
否
20、你曾被其他科的醫(yī)生（如內(nèi)科醫(yī)生）認(rèn)為你患了上述病癥?
是
否
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