橋本甲狀腺炎自查問(wèn)卷

尊敬的受訪者，您好！歡迎參與本次「甲狀腺橋本炎功能醫(yī)學(xué)初篩問(wèn)卷」。本問(wèn)卷由經(jīng)驗(yàn)豐富的健康測(cè)評(píng)專(zhuān)家設(shè)計(jì)，旨在全面評(píng)估與橋本甲狀腺炎相關(guān)的個(gè)人史、家族史、感染史、生活方式及具體癥狀，幫助識(shí)別潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，為后續(xù)健康管理提供科學(xué)參考。請(qǐng)您根據(jù)自身真實(shí)情況填寫(xiě)，所有信息僅用于健康管理分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人隱私。您的認(rèn)真作答將為我們提供更精準(zhǔn)的評(píng)估依據(jù)，感謝您的支持與配合。
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的出生日期
4. 填表日期
5. 您的手機(jī)號(hào)碼
6. 您的身高（cm）
7. 您的體重（kg）
8. 您的居住地
生活習(xí)慣與基礎(chǔ)健康狀況
9. 您的飲食愛(ài)好
10. 其他飲食愛(ài)好
11. 您是否有體育鍛煉習(xí)慣
12. 堅(jiān)持體育鍛煉的年限
13. 每周鍛煉次數(shù)
14. 每次鍛煉時(shí)長(zhǎng)
出生與喂養(yǎng)史
15. 你生過(guò)幾次孩子
16. 是否足月出生
17. 分娩方式
18. 喂養(yǎng)方式
健康史與疾病史
19. 兒時(shí)是否經(jīng)常住院
20. 兒時(shí)住院次數(shù)
21. 是否經(jīng)常使用抗生素
22. 常用抗生素品名
23. 居住環(huán)境是否潮濕或通風(fēng)差
24. 居住環(huán)境其他情況說(shuō)明
25. 感染史
  • 有
  • 無(wú)
EB病毒感染史
丙型肝炎史
幽門(mén)螺桿菌感染史
寄生蟲(chóng)感染史
26. EB病毒感染時(shí)間
27. 丙型肝炎感染時(shí)間
28. 幽門(mén)螺桿菌感染時(shí)間
29. 寄生蟲(chóng)感染時(shí)間
自己及父母其他人，自身免疫性疾病
30. 過(guò)敏性咳嗽
31. 過(guò)敏性哮喘
32. 腺樣體肥大（小時(shí)候）
33.

濕疹

34.

過(guò)敏性紫癜

35.

牛皮癬

36. 玫瑰痤瘡
37.

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

38.

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

39.

強(qiáng)直性脊柱炎

40.

 IBD（炎性腸?。?/span>

41.

強(qiáng)IBS(腸易激綜合征)

42.

1型糖尿病

43.

過(guò)敏性鼻炎

44.

強(qiáng)系統(tǒng)性血管炎

45.

蕁麻疹

46.

蕁麻疹

47.

IGA腎病

48.

白癜風(fēng)

49.

硬皮病

50. 當(dāng)前疾病及用藥情況
51. 真菌感染調(diào)查
  • 是
  • 否
反復(fù)陰道炎、陰道瘙癢、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前緊張不適
疲乏、頭痛、抑郁、消化紊亂或“全身不適”
兒時(shí)患過(guò)鵝口瘡
潮濕天氣或發(fā)霉地方引起癥狀加重
反復(fù)或持續(xù)性“香港腳”（腳癬）或皮膚/指甲慢性真菌感染（灰指甲）
反復(fù)蕁麻疹、濕疹或其他皮膚疾病
1年前使用過(guò)4個(gè)療程或更長(zhǎng)抗生素治療，或應(yīng)用過(guò)預(yù)防性抗生素治療
過(guò)去3年使用過(guò)8個(gè)療程或更長(zhǎng)廣譜抗生素（阿莫西林、頭孢菌素、磺胺類(lèi)復(fù)方新諾明或?？虅冢?/div>
反復(fù)耳疾
耳內(nèi)存在竇道
持續(xù)性易怒、情緒低落和難以取悅
持續(xù)性反復(fù)發(fā)作消化道疾?。ū忝?、腹瀉、腹脹或排氣增多）
持續(xù)性鼻塞、咳嗽和/或氣喘
容易疲乏或情緒低落或抑郁
反復(fù)發(fā)作頭痛、腹脹或肌肉疼痛
喜歡吃甜食
接觸香水、殺蟲(chóng)劑、氣體或其他化學(xué)物質(zhì)刺激后引起中度癥狀
香煙引起一些癥狀或不適
身體有找不到地方的癢
眼睛經(jīng)常癢
癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（0-4分，0=無(wú)，1=輕微：有但輕微，或幾乎不發(fā)生（每月 2 次以下），2=中等：中等癥狀或偶爾發(fā)生（如每周 1-2 次）3=較嚴(yán)重：癥狀比較嚴(yán)重或發(fā)生頻繁（每 1 或 2 天都有），4=嚴(yán)重：每天發(fā)作伴癥狀嚴(yán)重。）
上消化道部分
52. 燒心或返酸
53. 餐后短暫上腹脹、噯氣、打嗝（餐后1小時(shí)內(nèi)）
54. 餐后過(guò)飽感
55. 吃飯沒(méi)味道
56. 胃痛或腹絞痛
57. 出汗有強(qiáng)烈氣味
58. 難聞口氣
肝與膽囊部分（脂肪消化能力）
59. 吃油膩食物胃不適
60. 脂肪或油脂光澤的大便
61. 口腔味苦，特別飯后
62. 皮膚干，腳氣，和/或足部脫皮
小腸部分
63. 飯后小腹脹1-2小時(shí)
64. 患過(guò)蕁麻疹
65. 交替性便秘與腹瀉
66. 渴望面包或面條等面食
67. 做怪夢(mèng)或惡夢(mèng)
68. 有奇怪或虛幻感覺(jué)
幽菌感染
69. 上腹疼痛、飽脹、不適、反酸、晨起惡心
70. 慢性、節(jié)律性疼痛
71. 喝茶、咖啡后胃部不適加重
72. 偶有反酸、食管反流
73. 確定胃炎或胃潰瘍
74. C13呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性
大腸部分
75. 舌苔厚
76. 在發(fā)霉或潮濕地方感覺(jué)更差
77. 指甲環(huán)紋、股癬、香港腳、指廯
78. 大便硬或難解出來(lái)
79. 大便有棱角，或呈帶狀
80. 大便成型不好（松）
81. 粘液便
82. 便臭
83. 黑眼圈
腎上腺疲勞
84. 入睡困難
85. 易緊張或興奮，要平靜下來(lái)困難
86. 長(zhǎng)期腰背痛，疲勞時(shí)更差
87. 突然站起時(shí)頭暈
88. 渴望過(guò)咸的食物
89. 容易出汗
90. 目前最困擾您的身體狀況（第一點(diǎn)）
91. 目前最困擾您的身體狀況（第二點(diǎn)）
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