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兒童抽動障礙調(diào)查問卷02[復(fù)制]
請描述過去一周內(nèi)運(yùn)動和/或發(fā)聲抽動的表現(xiàn)
孩子姓名：
性別：
年齡：
就診日期：
中藥方劑：
6. 抽動病史：_________ 年_________ 月
本次抽動治療時間（療程）
2周
4周
8周
12周
選項7
最近4周內(nèi)是否在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過治療？
是，接受過抽動障礙的健康教育
是，接受過西醫(yī)藥物治療，具體藥物：
是，接受過中醫(yī)藥物治療
是，接受過心理行為治療
是，接受過手術(shù)治療
否
目前是本處治療的什么時期？
治療前
治療后2周
治療后4周
治療后8周
治療后12周
a. 簡單的運(yùn)動型抽動癥（快的、突然、無意義）
眨眼
眼睛轉(zhuǎn)動
鼻子動
嘴動
做怪相
甩頭/頭動
聳肩
臂動
手動
腹部緊張
腿或腳或腳趾動
其它（具體描述）
無
b. 復(fù)雜的運(yùn)動型抽動癥（較慢的，似有目的）
眼的表情和轉(zhuǎn)動
嘴動
面部動作或表情
頭部姿勢或動作
動肩
臂或上肢動
手的姿勢或動作
書寫樣抽動
肌緊張姿態(tài)
屈身或扭動
旋動
腿、腳或腳趾動
動作停頓
與抽動相關(guān)的強(qiáng)迫行為（觸摸、拍打、修飾發(fā)鬢、起床動作）
猥褻行為
自虐行為
陣發(fā)性抽動（表演性）持續(xù)秒數(shù)：
不能控制的行為（具體說明）
其它（具體說明）
無
c. 簡單發(fā)聲抽動癥狀（快速、無意義的聲音）
聲響、喧叫聲（咳嗽、清嗓子、抽泣（嗅）、吹口哨、動物或鳥叫聲。)
其他（請列出：）
無
d. 復(fù)雜的發(fā)聲癥狀（語言：單字、短語、陳述）
音節(jié)，請列出：
單字，請列出：
穢語，請列出：
模仿言語
重復(fù)言語
言語中斷
言語不規(guī)則，具體說明：
不能抑制的說話，具體說明：
無
1.1.抽動類型（運(yùn)動分）
0分:無
1分: 單一部位抽動
2分：多發(fā)不連續(xù)抽動（2～5 個肌群）
3分: 多發(fā)不連續(xù)的抽動(多于5個肌群）
4分: 多種抽動伴1種系列抽動。
5分: 多種抽動伴2種或更多系列抽動。
1.2.抽動類型（發(fā)聲分）
0分:無
1分: 單一部位抽動
2分：多發(fā)不連續(xù)抽動（2～5 個肌群）
3分: 多發(fā)不連續(xù)的抽動(多于5個肌群）
4分: 多種抽動伴1種系列抽動。
5分: 多種抽動伴2種或更多系列抽動。
2.1抽動頻率（運(yùn)動分）
0 無：無抽動行為的跡象
1 很少：極少發(fā)生(不是每天發(fā)生)。抽動行為在過去的一周中有發(fā)生，這些行為很少出現(xiàn)，并非每天都有。
2 偶然：偶爾發(fā)生但不持續(xù)，間歇＞3小時。抽動癥狀每天都有，但每次抽動之間都有較長的間隔，偶爾出現(xiàn)一陣抽動，持續(xù)不超幾分鐘
3 時常發(fā)作：每天都發(fā)生，頻繁，間歇期＜3小時。
4 幾乎總是在抽動：經(jīng)常，間歇＜1小時。實際上每天醒著的時候都在抽動，持續(xù)抽動的時間是有規(guī)律的，抽搐常發(fā)作且且不局限1個單獨的姿勢。
5 總在發(fā)作：持續(xù)性，間歇不超過5-10分鐘。
2.2抽動頻率（發(fā)聲分）
0 無：無抽動行為的跡象
1 很少：極少發(fā)生(不是每天發(fā)生)。抽動行為在過去的一周中有發(fā)生，這些行為很少出現(xiàn)，并非每天都有。
2 偶然：偶爾發(fā)生但不持續(xù)，間歇＞3小時。抽動癥狀每天都有，但每次抽動之間都有較長的間隔，偶爾出現(xiàn)一陣抽動，持續(xù)不超幾分鐘
3 時常發(fā)作：每天都發(fā)生，頻繁，間歇期＜3小時。
4 幾乎總是在抽動：經(jīng)常，間歇＜1小時。實際上每天醒著的時候都在抽動，持續(xù)抽動的時間是有規(guī)律的，抽搐常發(fā)作且且不局限1個單獨的姿勢。
5 總在發(fā)作：持續(xù)性，間歇不超過5-10分鐘。
3.1抽動強(qiáng)度（運(yùn)動分）
0無
1 最小強(qiáng)度：不易察覺的輕微抽動。抽動看不出也聽不見（僅根據(jù)病人自己的體驗）或者抽動比同樣的自主行為更無力，因其強(qiáng)度小，不易被注意到。
2 輕微強(qiáng)度：可察覺，發(fā)音或強(qiáng)度輕不被人注意到。抽動不比同樣的自主行為或聲音更無力，由于強(qiáng)度小，不易被看出來。
3 中等強(qiáng)度：明顯，但不超過正常動作。強(qiáng)度或聲音范圍抽動比同樣的自主行為較無力，但不超出同樣的自主行為或聲音的范圍，由于其有力的特點，可引起別人的注意。
4 明顯強(qiáng)度：抽動動作夸張，聲音有力或夸張受到他人注意。抽動比同樣的自主行為和聲音較有力并有夸張的特征。因其力量和夸張的特點，這種抽動常常引起別人的注意。
5 嚴(yán)重強(qiáng)度：抽動極強(qiáng)，引人注目甚至導(dǎo)致身體受傷。
3.2抽動強(qiáng)度（發(fā)聲分）
0無
1 最小強(qiáng)度：不易察覺的輕微抽動。抽動看不出也聽不見（僅根據(jù)病人自己的體驗）或者抽動比同樣的自主行為更無力，因其強(qiáng)度小，不易被注意到。
2 輕微強(qiáng)度：可察覺，發(fā)音或強(qiáng)度輕不被人注意到。抽動不比同樣的自主行為或聲音更無力，由于強(qiáng)度小，不易被看出來。
3 中等強(qiáng)度：明顯，但不超過正常動作。強(qiáng)度或聲音范圍抽動比同樣的自主行為較無力，但不超出同樣的自主行為或聲音的范圍，由于其有力的特點，可引起別人的注意。
4 明顯強(qiáng)度：抽動動作夸張，聲音有力或夸張受到他人注意。抽動比同樣的自主行為和聲音較有力并有夸張的特征。因其力量和夸張的特點，這種抽動常常引起別人的注意。
5 嚴(yán)重強(qiáng)度：抽動極強(qiáng)，引人注目甚至導(dǎo)致身體受傷。
4.1復(fù)雜性（運(yùn)動分）
0 沒有 如果有抽動則明顯為“簡單”性（突然，短暫，無目的）。
1 邊緣 抽動，有并不明顯“簡單”的特征。
2 輕度 抽動有明顯地“復(fù)雜”性（外表上是有目的的），并有模仿的短暫的“自動”行為，如修飾、發(fā)出音節(jié)或短暫的“唉”、“呼”的聲音，這些可能就是偽裝。
3 中等強(qiáng)度：明顯，但不超過正常動作。強(qiáng)度或聲音范圍抽動比同樣的自主行為較無力，但不超出同樣的自主行為或聲音的范圍，由于其有力的特點，可引起別人的注意。
4 明顯強(qiáng)度：抽動動作夸張，聲音有力或夸張受到他人注意。抽動比同樣的自主行為和聲音較有力并有夸張的特征。因其力量和夸張的特點，這種抽動常常引起別人的注意。
5 嚴(yán)重強(qiáng)度：抽動極強(qiáng)，引人注目甚至導(dǎo)致身體受傷。
4.2復(fù)雜性（發(fā)聲分）
0 沒有 如果有抽動則明顯為“簡單”性（突然，短暫，無目的）。
1 邊緣 抽動，有并不明顯“簡單”的特征。
2 輕度 抽動有明顯地“復(fù)雜”性（外表上是有目的的），并有模仿的短暫的“自動”行為，如修飾、發(fā)出音節(jié)或短暫的“唉”、“呼”的聲音，這些可能就是偽裝。
3 中等強(qiáng)度：明顯，但不超過正常動作。強(qiáng)度或聲音范圍抽動比同樣的自主行為較無力，但不超出同樣的自主行為或聲音的范圍，由于其有力的特點，可引起別人的注意。
4 明顯強(qiáng)度：抽動動作夸張，聲音有力或夸張受到他人注意。抽動比同樣的自主行為和聲音較有力并有夸張的特征。因其力量和夸張的特點，這種抽動常常引起別人的注意。
5 嚴(yán)重強(qiáng)度：抽動極強(qiáng)，引人注目甚至導(dǎo)致身體受傷。
5.1干擾（運(yùn)動分）
0 無。
1 極輕度 抽動出現(xiàn)時，不會影響行為和語言。
2 輕度 抽動出現(xiàn)時，偶爾可以打斷行為和語言。
3 中度 抽動出現(xiàn)時，可以經(jīng)常打斷行為和語言。
4 明顯 抽動出現(xiàn)時，可以經(jīng)常打斷行為和語言，偶而打斷想做事情的行為或交往。
5 嚴(yán)重 抽動出現(xiàn)時，可以常常打斷想做事情的活動或交往。
5.1干擾（發(fā)聲分）
0 無。
1 極輕度 抽動出現(xiàn)時，不會影響行為和語言。
2 輕度 抽動出現(xiàn)時，偶爾可以打斷行為和語言。
3 中度 抽動出現(xiàn)時，可以經(jīng)常打斷行為和語言。
4 明顯 抽動出現(xiàn)時，可以經(jīng)常打斷行為和語言，偶而打斷想做事情的行為或交往。
5 嚴(yán)重 抽動出現(xiàn)時，可以常常打斷想做事情的活動或交往。
六.社會功能損害（評估運(yùn)動性和發(fā)聲性抽動的總體損害）
無
抽動在自尊方面、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作上帶來一點困難（偶而的忐忑不安、擔(dān)心未來、由于抽動、家庭緊張空氣有所增加；朋友或熟人有時用一種焦急的方式注視和談?wù)摮閯樱?/label>
抽動對自尊方面、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作上帶來少量的困難。
抽動時對自尊方面、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作上帶來明顯困難（焦慮發(fā)作、家庭里周期性的苦惱或煩亂，劇變，經(jīng)常被人恥弄或回避社交，由于抽動，周期性地影響學(xué)習(xí)或工作）。
抽動對自尊方面、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作上帶來相當(dāng)?shù)睦щy。
抽動對自尊方面、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作上帶來極大的困難（帶有自殺念頭的嚴(yán)重抑郁癥、家庭破裂、斷絕社交----由于在社會上名聲不好和回避社交。生活嚴(yán)格限制，離開學(xué)校，失去工作。）
備注
喉中痰鳴/咽中有痰
無
偶有，每日＜5次
經(jīng)常，每日5-20次
頻繁，每日＞20次，影響交談
胸悶/善太息/長出氣
無
偶有胸悶，喜嘆氣
經(jīng)常胸悶，時欲嘆氣
持續(xù)胸悶，嘆氣后稍緩解
脘腹脹滿
無
偶脘腹隱痛，食后腹脹少于1小時。
偶脘腹隱痛，食后腹脹不足2小時
整日脘腹隱痛，或持續(xù)腹脹。
納呆/食欲
無
食欲稍差，飯量如常
食欲不振，飯量減少1/3
不思飲食，飯量減少1/2以上，或時有惡心
面色晦暗/唇暗
面色紅潤
面色少華，略暗
面色晦暗，唇色偏暗
面色黧黑，口唇紫暗
肌膚甲錯
皮膚光滑
皮膚干燥，欠潤澤
皮膚粗糙，有鱗屑
皮膚明顯粗糙，如魚鱗
情志異常
無
偶有煩躁，能自控
經(jīng)常煩躁，易激惹
暴躁易怒，難以安撫
入睡困難
上床后15分鐘內(nèi)入睡
15-30分鐘入睡
30-60分鐘入睡
＞60分鐘入睡，或依賴藥物
睡眠質(zhì)量
睡眠安穩(wěn)
偶有翻身、夜啼、做夢（＜2次/周）
經(jīng)常翻身、夜驚。做夢（2-4次/周）
每晚均有驚叫、哭鬧、做夢
記憶力
記憶力正常
偶有忘事
經(jīng)常忘事，影響學(xué)習(xí)
嚴(yán)重記憶力減退，無法完成學(xué)習(xí)生活
舌質(zhì)
舌淡紅
舌質(zhì)略暗
舌質(zhì)暗紅，或有瘀點
舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點
舌苔
苔薄白
苔白略厚
苔白膩/黃膩
苔厚膩，或如積粉
舌下脈絡(luò)
舌下絡(luò)脈正常
舌下絡(luò)脈略粗，色淡紫
舌下絡(luò)脈增粗，色紫，有分支
舌下絡(luò)脈明顯曲張，色紫黑
脈滑
脈象平和
脈略滑
脈滑
脈滑數(shù)/滑大
脈弦
脈象平和
脈略弦/略澀
脈弦/澀
脈弦澀/澀而有力
大便性狀
成形軟便，每日1次，排便順暢
（輕度異常）：偏干（呈條狀，稍硬）或偏溏（不成形）
（中度異常）：干結(jié)（呈顆粒狀）或溏?。ê隣睿?/label>
（重度異常）：便秘（需開塞露等輔助）或腹瀉
大便黏膩
排便順暢，便后易沖凈
偶有排便不爽，便后少量殘留
經(jīng)常黏膩，需反復(fù)沖洗
每次均黏膩惡臭，沖不凈，伴肛門灼熱
小便
正常
偏黃（如淡茶水）
深黃（如濃茶水）
黃赤（如紅茶），或伴尿痛、尿熱
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