老年高血壓患者自我管理干預(yù)研究數(shù)據(jù)收集問卷

歡迎參加本次研究數(shù)據(jù)收集。請根據(jù)您的實際情況如實填寫以下信息，所有數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密處理。
1. 患者ID
2. 填寫日期
3. 研究中心
4. 年齡
5. 性別
6. 身體測量
身高：
體重：
BMI：
7. 婚姻狀況
8. 居住安排
9. 文化程度
10. 月收入
11. 高血壓確診年齡
12. 高血壓病程
13. 當(dāng)前降壓藥物類型
14. 合并癥
15. 高血壓家族史
16. 吸煙狀況
17. 飲酒習(xí)慣
18. 基線收縮壓
19. 基線舒張壓
20. 第1次基線測量日期
21. 第2次基線測量日期
22. 第3次基線測量日期
23. 年齡≥65周歲
24. 本社區(qū)常住≥6個月
25. 原發(fā)性高血壓病程≥1年
26. 基線血壓≥140/90mmHg
27. 意識清楚，能配合評估
28. 簽署知情同意書
29. 繼發(fā)性高血壓
30. 近6月嚴(yán)重心腦血管事件
31. 中重度認(rèn)知功能障礙
32. 肢體殘疾無法運動
33. 同期參與其他研究
34. 隨機信封編號
35. 分組結(jié)果
36. 隨機化日期
37. 測量時點
38. 測量日期
39. 測量時間
40. 血壓測量記錄
第1次收縮壓（mmHg）
第1次舒張壓（mmHg）
第1次心率（次/分）
第1次備注
第2次收縮壓（mmHg）
第2次舒張壓（mmHg）
第2次心率（次/分）
第2次備注
第3次收縮壓（mmHg）
第3次舒張壓（mmHg）
第3次心率（次/分）
第3次備注
41. 記錄值（后2次平均收縮壓）
42. 記錄值（后2次平均舒張壓）
43. 測量條件核查
44. 血壓計編號
45. 高血壓患者自我管理行為
  • 1=從不
  • 2=偶爾
  • 3=有時
  • 4=經(jīng)常
  • 5=總是
我能堅持低鹽飲食（<5克/日）
我會主動選擇新鮮蔬菜水果
我能控制高脂肪食物攝入
我會注意控制飲酒量
我能堅持每周至少5次規(guī)律運動
我會選擇適合自己的安全運動方式
我能按時按量服用降壓藥
我會注意觀察藥物不良反應(yīng)
我不會自行停藥或調(diào)整劑量
我每天測量并記錄血壓
我能正確使用血壓計
我會定期向醫(yī)生反饋血壓變化
我能通過深呼吸等方法緩解緊張
我會主動與家人朋友交流感受
我對控制血壓保持積極樂觀態(tài)度
我能接受疾病現(xiàn)實并積極應(yīng)對
46. 一般自我效能
  • 1=完全不正確
  • 2=有點正確
  • 3=多數(shù)正確
  • 4=完全正確
如果我盡力去做，我總是能夠解決難題
即使遇到挫折，我也有信心取得成功
我能冷靜地面對困難，相信自己有能力
有挑戰(zhàn)性的事情讓我感到有動力去嘗試
面對壓力情境，我能夠有效控制情緒
我能依靠自己的努力完成既定目標(biāo)
遇到新問題時，我有信心找到解決辦法
我相信自己能夠處理生活中大多數(shù)問題
即使事情復(fù)雜，我也能保持冷靜找到出路
我對自己處理突發(fā)狀況的能力有信心
47. 首次訪視實際完成
48. 首次訪視累計時長
49. 月度小組活動實際完成次數(shù)
50. 月度小組活動累計時長
51. 電話隨訪實際完成次數(shù)
52. 電話隨訪累計時長
53. 開放咨詢實際完成次數(shù)
54. 開放咨詢累計時長
55. 血壓反饋實際完成次數(shù)
56. 血壓反饋累計時長
57. 干預(yù)完成情況
58. 退出原因
59. 其他退出原因說明
60. 隨訪時間點
61. 隨訪完成狀態(tài)
62. 失訪時點
63. 失訪原因
64. 其他失訪原因說明
65. 最后接觸日期
66. 研究期間是否發(fā)生嚴(yán)重不良事件
67. 嚴(yán)重不良事件描述
68. 與干預(yù)相關(guān)性
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