中醫(yī)泡腳改善失眠

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1. 患者姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 診斷
5. 住院號
6. 評估人
7. 分組
8. 評估時機(jī)（干預(yù)前/3天/出院/一周/兩周）
9. 您的睡眠時間足夠嗎 
10. 醒來后是否感到已得到充分休息 
11. 您每晚能睡幾個小時 
12. 您是否常常難以入睡 
13. 您想睡時多久能入睡 
14. 您入睡后中間是否易醒 
15. 中間醒來后多久才能入睡 
16. 您早上是否較早醒來 
17. 您早上會提前于既定起床時間醒來嗎 
18. 早上清醒是否有不適的感覺， 如頭暈 、頭疼 、困倦 不、能保持清醒等
19. 入睡困難
20. 維持睡眠困難
21. 早醒
22. 對您當(dāng)前睡眠模式的滿意度
23. 您認(rèn)為您的睡眠問題在多大程度上干擾了您的日間功能 
24. 在別人看來，你的睡眠問題對你的生活有多大程度的影響 
25. 您對自己當(dāng)前睡眠問題有多大程度的擔(dān)憂/沮喪
本量表一共20題，對照自己最近一周來的感受，從四個選項中選擇最符合你實際情況的一項 
26. 我比平常容易緊張或著急 
27. 我無緣無故的感到害怕 
28. 我容易心里煩亂或覺得驚恐 
29. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
30. 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸 
31. 我手腳發(fā)抖打顫
32. 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
33. 我感覺容易衰弱和疲乏
34. 我得心平氣和，并且容易安靜坐著
35. 我覺得心跳得很快
36. 我因為一陣頭暈而苦惱
37. 我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
38. 我吸氣，呼氣都感到很容易
39. 我的手腳麻木和刺痛
40. 我因為胃痛和消化不良而苦惱
41. 我常常要小便
42. 我的手腳常常是干燥溫暖的
43. 我臉紅發(fā)熱
44. 我容易入睡并且一夜睡得很好
45. 我做噩夢
下面一些問題是關(guān)于您最近一個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近一個月的實際情況的答案？謝謝！
46. 近一個月，晚上上床睡覺通常     分鐘。（最大值23）
47. 近一個月，從上床到入睡通常需要    分鐘
48. 近一個月，通常早上      點起床。
49. 近一個月，每夜通常實際睡眠     小時（不等于臥床時間）
50. 標(biāo)題
  • 無
  • 小于1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
51. 近一個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
52. 近一個月，您用藥物催眠的情況
53. 近一個月，您常感到困倦嗎
54. 近一個月，您做事情的精力不足嗎
55. 標(biāo)題
  • 無
  • 小于1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
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