入訓(xùn)兒童家長調(diào)查問卷

親愛的家長：
        您好！為更好地了解入訓(xùn)兒童及養(yǎng)育者情況，請您填寫以下問卷。我們將踐行保密原則，不會泄露您所填寫的信息，感謝您的支持和配合！
                                                                                                                                                  科研信息管理科
1. 孩子的姓名：
2. 孩子的性別：
3. 請選擇孩子的民族
請選擇
4. 請輸入孩子的出生日期：
5. 孩子是否為獨生子女
6. 孩子的戶籍所在地：
7. 孩子的診斷類別
8. 孩子的共病情況
9. 孩子的既往疾病史：
10. 孩子的既往干預(yù)史：
11. 家長您的性別：
12. 請選擇家長您的民族：
請選擇
13. 家長您的學(xué)歷是：
14. 家長您的婚姻狀況是：
15. 家長您目前從事的職業(yè)：
16. 家長您的收入是
17. 家長您選擇我們的原因
親愛的家長：
       以下是孤獨癥治療評估量表（ATEC）的內(nèi)容，請您根據(jù)孩子的能力和表現(xiàn)情況填寫。
18.

（一）分量表 I：表達(dá) / 語言溝通（14 項）

  • 無
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
知道自己的名字
對 “不” 或 “?！?有反應(yīng)
能 1 次說 1 個字（如：不、吃、水等）
能 1 次說 2 個字（如：不要、回家）
能 1 次說 3 個字（如：還要水）
知道 10 個或以上的詞
會說包含 4 個或 4 個以上字的句子
能說清楚他 / 她想要什么
問一些有意義的問題
說話趨于有意義或相關(guān)聯(lián)
能經(jīng)常使用幾個連貫的句子
可以進行比較好的交談
有與他 / 她年齡相當(dāng)?shù)慕涣髂芰?/div>
19. （二）分量表 II：社交能力（20 項）
  • 無
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
像把自己關(guān)在貝殼里 —— 你難以接觸他 / 她
忽視其他人
喊他時沒有或很少有回應(yīng)
不合作，抵觸
沒有目光交流
寧愿一個人待著
缺乏感情表現(xiàn)
看到父母無相應(yīng)反應(yīng)
逃避與他人接觸
不模仿他人動作 / 語言
不喜歡被摟抱、肢體接觸
不會分享物品或炫耀成果
不會揮手表示 “再見”
不討喜或不順從
容易發(fā)脾氣
缺乏朋友或玩伴
很少笑（無交往性微笑）
對別人的感受不敏感
不在乎自己是否被喜歡
對父母的離開無所謂
20. （三）分量表 III：感知 / 認(rèn)知能力（18 項）
  • 無
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
對叫自己的名字有反應(yīng)
對表揚、鼓勵有反應(yīng)
會主動看人和動物
會看圖片、電視等視覺內(nèi)容
會繪畫、上色，喜歡藝術(shù)活動
能妥善、功能性地玩玩具
能做出恰當(dāng)?shù)拿娌勘砬?/div>
理解電視、故事里的情節(jié)
能聽懂別人的解釋、說明
知道周圍所處的環(huán)境與場景
能夠意識到危險（危險感知）
表現(xiàn)出想象力（如假想游戲）
能主動發(fā)起活動、行為
能自己穿衣服（生活自理）
對事物有好奇心、感興趣
勇于冒險、探索新事物
會體諒他人感受
會跟隨他人目光看向同一方向（共同注意）
21. （四）分量表 IV：健康 / 生理 / 行為（25 項）
  • 無
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
尿床
小便失禁（尿濕褲子 / 尿布）
大便失禁（大便在褲子 / 尿布）
腹瀉
便秘
睡眠問題（入睡困難 / 早醒 / 頻繁翻身 / 夜間哭鬧）
進食過多或過少
極端偏食
過度活躍
不活潑 / 嗜睡 / 沒精神
攻擊或傷害自己（自傷行為）
攻擊或傷害他人
破壞性行為（損壞物品）
對聲音敏感（聲音過敏）
焦慮 / 擔(dān)心害怕
不高興 / 愛哭
癲癇發(fā)作
強迫性言語（重復(fù)固定話語）
刻板行為 / 固定例行公事（堅持固定流程）
叫喊或尖叫
需求單一、重復(fù)（固執(zhí)要求同一事物）
經(jīng)常激動不安
對痛楚不敏感
沉迷或固定在某一些物件（物品依戀
重復(fù)動作（自我刺激行為，如搖晃、拍手）
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