輻射相關(guān)工作人員腸道健康及白當(dāng)歸腦防護(hù)作用調(diào)查問卷

1.

知情同意書

    您好！本次調(diào)查由解放軍總醫(yī)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)課題組開展，旨在了解輻射相關(guān)工作人員腸道健康狀況及白當(dāng)歸腦攝入的潛在防護(hù)作用，為輻射所致腸道損傷的防護(hù)研究提供人群數(shù)據(jù)支撐。本次調(diào)查為匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格遵守保密原則，不泄露個(gè)人信息。問卷填寫約需5-8分鐘，您可根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，作答過程中可隨時(shí)退出，感謝您的支持與配合！

一、一般人口學(xué)特征

2. 性別
3. 年齡
4. 身高（cm）
5. 體重（kg）

二、職業(yè)輻射暴露相關(guān)信息

6. 所在單位：
7. 所屬科室/崗位：
8. 從事輻射相關(guān)工作年限：
9. 日常工作輻射接觸類型：
10. 近1年個(gè)人劑量計(jì)監(jiān)測(cè)年有效劑量（mSv）
11. 工作中個(gè)人防護(hù)措施落實(shí)情況：
三、電離輻射認(rèn)知與信息獲取情況
12. 我們是否都會(huì)接觸到天然來源的電離輻射？
13. 下列哪些放射學(xué)檢查會(huì)接觸到電離輻射？（可多選）
14. 下列哪種影像學(xué)檢查的輻射劑量更高？
15. 接受下列哪種檢查后，人體可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)釋放輻射？
16. 您如何評(píng)價(jià)自己對(duì)醫(yī)用電離輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)儲(chǔ)備？
17. 您通常從哪些渠道獲取醫(yī)用電離輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信息？（可多選）
18. 在醫(yī)療環(huán)境中，您更傾向于從哪位專業(yè)人員處獲取電離輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)信息？
19. 完成放射學(xué)檢查后，您希望以哪種形式知曉所接受的輻射劑量？

四、腸道健康狀況調(diào)查（整合 IBS-SSS 量表 + HPKRP-scale 輻射腸道損傷專用量表）

    以下問題均針對(duì)近 6 個(gè)月腸道不適情況作答，視覺模擬評(píng)分 0-100 分，0 分為無相關(guān)癥狀/無干擾，100 分為最嚴(yán)重癥狀/完全干擾，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)橫線處填寫具體分?jǐn)?shù)（0-100）。

（一）基礎(chǔ)腸道不適評(píng)分（IBS-SSS量表）
    以下問題均針對(duì)近 6 個(gè)月腸道不適情況作答，視覺模擬評(píng)分 0-100 分，0 分為無相關(guān)癥狀/無干擾，100 分為最嚴(yán)重癥狀/完全干擾，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)橫線處填寫具體分?jǐn)?shù)（0-100）。
20. 腹痛程度（0=無腹痛，100=最劇烈腹痛）：
21.
  1. 腹脹程度（0=無腹脹，100=最嚴(yán)重腹脹）：
22. 排便習(xí)慣紊亂程度（腹瀉/便秘等）（0=無紊亂，100=完全紊亂）：
23. 腸道不適對(duì)日常生活的干擾程度（0=無干擾，100=完全干擾）：
24. 腸道不適的整體嚴(yán)重程度（0=無癥狀，100=癥狀極重）：

（二）輻射特異性腸道損傷評(píng)分（HPKRP-scale量表，電離輻射致腸道損傷典型癥狀）

    以下問題均針對(duì)近 6 個(gè)月腸道不適情況作答，視覺模擬評(píng)分 0-100 分，0 分為無相關(guān)癥狀/無干擾，100 分為最嚴(yán)重癥狀/完全干擾，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)橫線處填寫具體分?jǐn)?shù)（0-100）。

25. 惡心/反胃程度（0=無惡心反胃，100=劇烈惡心反胃無法緩解）：
26. 腹部絞痛/痙攣程度（0=無絞痛痙攣，100=劇烈絞痛痙攣）：
27. 黏液便出現(xiàn)程度（0=無黏液便，100=排便全程伴大量黏液）：
28. 里急后重感程度（0=無里急后重，100=強(qiáng)烈里急后重?zé)o法緩解）：
29. 排便不盡感程度（0=排便后無不盡感，100=持續(xù)排便不盡感）：
30. 腸道不適夜間發(fā)作干擾睡眠程度（0=夜間無發(fā)作不干擾，100=夜間頻繁發(fā)作完全無法入睡）：
31. 腹瀉與便秘交替發(fā)作嚴(yán)重程度（0=無交替發(fā)作，100=頻繁交替發(fā)作無規(guī)律）：

（三）輻射相關(guān)腸道損傷專項(xiàng)問題

    以下問題均針對(duì)近 6 個(gè)月腸道不適情況作答，視覺模擬評(píng)分 0-100 分，0 分為無相關(guān)癥狀/無干擾，100 分為最嚴(yán)重癥狀/完全干擾，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)橫線處填寫具體分?jǐn)?shù)（0-100）。

32. 若存在上述腸道不適，癥狀首次出現(xiàn)時(shí)間：
33. 若存在上述腸道不適，是否隨輻射工作年限增加而加重：
34. 既往是否確診腸道疾病（胃炎/腸炎/腸易激綜合征/潰瘍性結(jié)腸炎等）：

五、全身健康基礎(chǔ)情況

35. 既往是否確診消化系統(tǒng)外基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?/ 糖尿病 / 高血脂 / 心血管疾病等）：
36. 過敏史
37. 近 6 個(gè)月睡眠質(zhì)量：
38. 近6個(gè)月精神壓力：

六、白當(dāng)歸腦及防護(hù)相關(guān)化合物攝入情況

39.
    白當(dāng)歸腦廣泛存在于白芷、滇白芷等傘形科藥用植物及含白芷的中藥/中成藥、保健品中，日常食物中僅痕量存在，請(qǐng)根據(jù)近6個(gè)月攝入情況作答：
    您是否知曉上述含白當(dāng)歸腦的藥材/制劑：
40.     白當(dāng)歸腦廣泛存在于白芷、滇白芷等傘形科藥用植物及含白芷的中藥/中成藥、保健品中，日常食物中僅痕量存在，請(qǐng)根據(jù)近6個(gè)月攝入情況作答：
    白當(dāng)歸腦膳食攝入頻率（白芷藥膳/含白芷食材）：
41.
    白當(dāng)歸腦廣泛存在于白芷、滇白芷等傘形科藥用植物及含白芷的中藥/中成藥、保健品中，日常食物中僅痕量存在，請(qǐng)根據(jù)近6個(gè)月攝入情況作答
    白當(dāng)歸腦制劑攝入情況（含白芷的中藥/中成藥/保健品）：
42.     白當(dāng)歸腦廣泛存在于白芷、滇白芷等傘形科藥用植物及含白芷的中藥/中成藥、保健品中，日常食物中僅痕量存在，請(qǐng)根據(jù)近6個(gè)月攝入情況作答
    是否刻意增加含白當(dāng)歸腦的藥材/制劑攝入：
43. 近6個(gè)月是否經(jīng)常攝入抗氧化類食物/補(bǔ)充劑（維生素C/E、硒、花青素類、益生菌類等）

七、補(bǔ)充說明

44. 您是否有其他關(guān)于自身輻射接觸、腸道健康或白當(dāng)歸腦攝入的補(bǔ)充說明：

問卷填寫完畢，再次感謝您的配合！

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