黃埭中心幼兒園幼兒特異體質(zhì)調(diào)查表

尊敬的家長:

       為了進一步全面了解孩子健康狀況,學(xué)校特向您征詢了解孩子有無特異體質(zhì)狀況。請您如實填寫,便于在集體活動、體育課上、生活上加以照顧,使特異(包括過敏)幼兒無論在學(xué)習(xí)、生活中都得到及時的關(guān)愛,為他們安全愉悅地在幼兒園學(xué)習(xí)生活奠定基礎(chǔ)。謝謝合作!(請在相應(yīng)項后填寫或打鉤)

幼兒基本信息
1. 幼兒姓名
2. 幼兒出生年月
3. 幼兒所在班級
4. 家庭詳細住址
特異體質(zhì)調(diào)查
5. 心臟病
6. 哮喘
7. 癲癇
8. 自閉癥
9. 曾經(jīng)骨折部位
10. 曾經(jīng)開刀部位
11. 過敏食物
12. 其他
13. 不宜參加的學(xué)?;顒?,并說明原因
14. 家長聯(lián)系電話(1)
15. 家長聯(lián)系電話(2)

備注:

1.特異(包括過敏)體質(zhì)情況包含先天心臟病、癲癇、哮喘、傷殘以及其他嚴重的疾病等。不空格,若無情況應(yīng)填寫無。    

2.不宜參加的學(xué)?;顒邮侵赋禺愺w質(zhì)外,幼兒因身體原因或心理原因不宜參加體育活動或其他教育教學(xué)活動。 不空格,若無情況應(yīng)填寫無。 

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