異維A酸治療痤瘡患者健康狀況與生活質(zhì)量調(diào)查

您好！為了更好地了解異維A酸在治療痤瘡過程中的整體療效，以及它對您情緒和生活質(zhì)量的潛在影響，我們正在開展一項門診調(diào)研。本問卷大約需要 3 分鐘。您的所有填寫信息將受到嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計分析，絕不會泄露您的個人隱私，也不會影響您的正常就診和醫(yī)生的治療方案。感謝您的支持與配合！
1. 我已閱讀并了解上述信息，同意參與本次調(diào)查
2. 您的姓名
3. 您的手機號
4. 您的性別：
5. 您的年齡
6. 請?zhí)顚懩纳眢w基本信息
當(dāng)前身高 (cm)
當(dāng)前體重 (kg)
7. 您近一個月的平均每晚睡眠時間大約是
8. 您是否有以下生活習(xí)慣
9. 近一個月內(nèi)，您是否經(jīng)歷了重大的生活壓力事件（如重大考試失敗、失業(yè)、失戀、家庭重大變故等）
10. 您自己或您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）中，是否有人曾確診過抑郁癥、雙相情感障礙或其他精神心理疾病
接下來的問題涉及您近期的情緒感受。請根據(jù)您最近兩周的實際情況進行選擇。
11. PHQ-9 抑郁篩查
  • 完全不會 (0分)
  • 好幾天 (1分)
  • 一半以上的天數(shù) (2分)
  • 幾乎每天 (3分)
做事提不起勁
感到心情低落
入睡困難或早醒
感覺疲倦
胃口不好或暴飲暴食
覺得自己很糟
集中注意力困難
動作緩慢或煩躁不安
有不如死掉或傷害自己的念頭
12. GAD-7 焦慮篩查
  • 完全不會 (0分)
  • 好幾天 (1分)
  • 一半以上的天數(shù) (2分)
  • 幾乎每天 (3分)
感覺緊張焦慮
不能停止煩惱
對各種事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
容易煩躁或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生
13. 近兩周內(nèi)，您是否出現(xiàn)過以下情況
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