失眠情況登記表

您好！這份問卷旨在了解您的睡眠狀況及相關(guān)影響因素。請根據(jù)您最近2周的實際情況填寫，您的回答對我們非常重要。本問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析。感謝您的支持與配合！

第一部分：睡眠基本情況（請回顧最近2周的平均狀況）

1. 你通常晚上幾點上床睡覺

10點前10點-12點12點-凌晨2點凌晨2點后

2. 躺下后，大概需要多久才能睡著（入睡潛伏期）

倒頭就睡（<30分鐘）輕度困難（30-60分鐘）中度困難（1-2小時）重度困難（>2小時）

3. 睡著后，夜間醒來情況如何

一覺到天亮（或僅起夜1次，很快睡著）夜間醒來1-2次，但能再睡著夜間醒來2次以上，且難以再入睡整夜似睡非睡，感覺沒睡著過

4. 你一般早上幾點醒

5點前5-7點7-9點9點后

5. 醒來的感覺如何

神清氣爽，精力充沛有點累，但還能忍受非常疲憊，像沒睡一樣比睡前還累，頭昏腦漲

第二部分：可能的誘因與生活習(xí)慣（可多選）

6. 你認(rèn)為導(dǎo)致失眠的可能原因有哪些

情緒壓力：工作/學(xué)習(xí)/生活壓力大、焦慮、緊張、思慮過度突發(fā)事件：最近經(jīng)歷了令人興奮、悲傷或憤怒的事情環(huán)境改變：換了新住處、環(huán)境嘈雜、光線過亮、床具不適飲食因素：睡前饑餓/過飽、睡前喝了咖啡/濃茶/酒、吃了辛辣食物作息紊亂：經(jīng)常倒班、倒時差、周末補覺作息不規(guī)律藥物影響：正在服用某些藥物（如激素、利尿劑、部分感冒藥）身體不適：疼痛、皮膚瘙癢、呼吸不暢、心慌、咳嗽等其他

7. 其他導(dǎo)致失眠的可能原因

第三部分：體質(zhì)與伴隨癥狀（中醫(yī)辨證參考）（可多選）

請根據(jù)你白天的身體感覺勾選

8. 以下哪些描述符合你的情況（與腎/精血相關(guān)）

腰膝酸軟無力脫發(fā)嚴(yán)重，或頭發(fā)早白、干枯記憶力明顯下降，健忘耳鳴（聲音細小，持續(xù)不斷）牙齒松動頭暈，眼前發(fā)黑性功能減退（如陽痿、早泄、月經(jīng)不調(diào)）

9. 以下哪些描述符合你的情況（與火/熱/煩躁相關(guān)）

心里煩躁，容易發(fā)脾氣手心、腳心發(fā)熱，想貼涼的東西口干、咽干，想喝涼水睡著后出汗（盜汗），醒來汗止舌頭紅，舌尖尤其明顯口舌生瘡，牙齦腫痛

10. 以下哪些描述符合你的情況（與寒/虛/乏力相關(guān)）

特別怕冷，手腳冰涼白天精神萎靡，說話有氣無力面色蒼白或萎黃吃得少，飯后腹脹，大便不成形夜尿多（每晚≥2次），尿色清長舌頭淡胖，有齒痕

11. 以下哪些描述符合你的情況（與心/血相關(guān)）

心悸、心慌（感覺心跳得很厲害）容易受驚嚇多夢，夢境紛紜，甚至做噩夢眼睛干澀、視物模糊指甲干枯、有豎紋

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