腦卒中患者問(wèn)卷

患者一般情況
1. 姓名
2. 住院號(hào)
3. 腦卒中類(lèi)型
4. 是否合并慢性病
5. 民族
6. 性別：
7. 年齡段：
8. 學(xué)歷：
9. 婚姻狀況：
10. 吸煙
11. 飲酒
12. 您目前從事的職業(yè)：
13. 身高：_________cm      體重：__________kg
腰圍：_________cm     小腿圍：________cm
14. ADL評(píng)分：_________         跌倒評(píng)分：________
15. 肌力分級(jí)：
16.

握力：握力計(jì)測(cè)量，要求參與者用慣用手進(jìn)行三次握力測(cè)量，取平均值作為結(jié)果。

17.

步速（秒為計(jì)時(shí)單位）：在平坦防滑的地面上，使用5 m直線(xiàn)距離測(cè)量患者的步速（患者從同一起點(diǎn)以正常步速行走3次，并使用秒表記錄所需時(shí)間，取3次步行時(shí)間的平均值）。

18. 肌肉質(zhì)量：雙能X射線(xiàn)吸收法（DXA））
19. C反應(yīng)蛋白（CPR）：_________    白細(xì)胞介素-6（IL-6）：_________腫瘤壞死因子α（TNF-α）：______
白細(xì)胞計(jì)數(shù)：____________中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：_________血紅蛋白_________
20. 血糖：______總膽固醇：________ 甘油三酯：_______高密度脂蛋白：_______低密度脂蛋白：______
載脂蛋白A1：________載脂蛋白Ｂ____________血清白蛋白：____________
卒中后疲勞量表（9項(xiàng)）
21.
當(dāng)我疲憊的時(shí)候，我的積極性是較低的
22. 運(yùn)動(dòng)使我疲勞
23. 我很容易疲勞
24.
疲勞影響我的體能
25. 疲勞經(jīng)常給我?guī)?lái)頻繁的不適
26.
疲勞使我無(wú)法維持體能
27. 疲勞影響我從事某些工作
28. 疲勞是我的三個(gè)最嚴(yán)重的癥狀之一
29. 疲勞影響了我的工作、家庭或社交生活

Fried衰弱量表（5項(xiàng)）

30. （體重下降）在過(guò)去一年中，是否意外出現(xiàn)體重下降>4.5kg或>5%體重?
31. (握力)用握力計(jì)檢測(cè)優(yōu)勢(shì)手握力，反映上肢肌肉力量
 1. 男性?xún)?yōu)勢(shì)手握力≤30kg；
 2. 女性?xún)?yōu)勢(shì)手握力≤18kg（按性別判斷）
32. (疲勞感)日?；顒?dòng)（如穿衣、做飯、散步）中是否出現(xiàn)疲憊感，及出現(xiàn)頻率
近 1 周內(nèi)，因疲憊影響日?；顒?dòng)的天數(shù)≥4 天
33. (步行速度減慢)平坦地面行走 4m 距離，按受評(píng)者平時(shí)步行速度，連續(xù)測(cè)量 
2 次 兩次步行時(shí)間的平均值≥6 秒
34. (體力活動(dòng)減少)近期日常體力活動(dòng)（含體育運(yùn)動(dòng)、戶(hù)外活動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)等）的頻率與強(qiáng)度
 1. 低體力活動(dòng)（如每周僅偶爾散步＜30 分鐘）；
2. 或完全未進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)、戶(hù)外活動(dòng)（滿(mǎn)足任一即可）
口腔衰弱指數(shù)量表（8項(xiàng)）
35. 與半年前相比，您現(xiàn)在吃硬的食物有困難嗎?
36. 您最近吃東西有沒(méi)有出現(xiàn)嗆咳的情況?
37. 您是否佩戴假牙?
38. 您是否經(jīng)常感覺(jué)口干舌燥?
39. 與1年前相比，您現(xiàn)在出門(mén)的次數(shù)是否減少?
40. 您是否可以吃堅(jiān)硬的食物，如硬糖果或生紅薯?
41. 您每天刷幾次牙?（2次及以上）
42. 你是否每年至少看1次牙醫(yī)?
微型營(yíng)養(yǎng)調(diào)查量表
43. 近3月體重下降
44. BMI
45. 近3月有無(wú)受到心理創(chuàng)傷或患急性疾病
46. 活動(dòng)能力
47. 精神心理問(wèn)題
48. 近3月有食欲不振、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而減少食量
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