社區(qū)養(yǎng)老服務利用與老年人生活質量調查問卷
一、基本信息（請按實際情況選擇或填寫）
1.您的性別:
A. 男
B. 女
2.您的年齡:
A. 60-69 歲
B. 70-79 歲
C. 80-89 歲
D. 90 歲及以上
3.您的文化程度:
A. 不識字
B. 小學
C. 初中
D. 高中 / 中專
E. 大專及以上
4.您的健康狀況:
A. 健康（無慢性病，生活自理）
B. 患 1-2 種慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?，生活基本自理）
C. 患 3 種及以上慢性病
D. 失能 / 半失能（需他人照料生活）
5.您的居住狀態(tài):
A. 與配偶 / 子女同住
B. 獨居
C. 養(yǎng)老院 / 照料中心
6.您的居住區(qū)域:
A. 上海市中心城區(qū)（如黃浦、徐匯、長寧等）
B. 上海市郊區(qū)（如閔行、嘉定、松江等）
C. 上海市農村地區(qū)（如崇明、金山農村等）
7.您的月均收入水平:
A. 3000 元及以下
B. 3001-5000 元
C. 5001-8000 元
D. 8001 元及以上
您是否享受長護險待遇:
A. 是
B. 否
二、社區(qū)養(yǎng)老服務利用情況（請按實際使用情況作答）
（一）服務利用廣度（您是否使用過以下社區(qū)養(yǎng)老服務？）
1.基礎照料服務（助餐、助浴、上門保潔）
A. 從未使用
B. 偶爾使用（1-3 次 / 年）
C. 經常使用（1-4 次 / 月）
D. 頻繁使用（≥1 次 / 周）
2.健康醫(yī)療服務（家庭醫(yī)生簽約、慢病隨訪、免費體檢）
A. 從未使用
B. 偶爾使用（1-3 次 / 年）
C. 經常使用（1-4 次 / 月）
D. 頻繁使用（≥1 次 / 周）
3.長護險相關服務（上門護理、康復訓練）
A. 從未使用
B. 偶爾使用（1-3 次 / 年）
C. 經常使用（1-4 次 / 月）
D. 頻繁使用（≥1 次 / 周）
4.精神慰藉服務（老年大學、文體活動、心理咨詢）
A. 從未使用
B. 偶爾使用（1-3 次 / 年）
C. 經常使用（1-4 次 / 月）
D. 頻繁使用（≥1 次 / 周）
5.緊急救援服務（緊急呼叫、獨居探訪）
A. 從未使用
B. 偶爾使用（1-3 次 / 年）
C. 經常使用（1-4 次 / 月）
D. 頻繁使用（≥1 次 / 周）
6.其他服務（請注明:__________）
A. 從未使用
B. 偶爾使用（1-3 次 / 年）
C. 經常使用（1-4 次 / 月）
D. 頻繁使用（≥1 次 / 周）
（二）服務利用深度（針對您 “經常使用” 或 “頻繁使用” 的服務作答）
1.您每月平均使用這些服務的次數:
A. 1-4 次
B. 5-10 次
C. 11-20 次
D. 20 次以上
2.您每次使用這些服務的時長:
A. 30 分鐘以內
B. 30 分鐘 - 1 小時
C. 1-2 小時
D. 2 小時以上
（三）服務利用依賴度（這些服務對您的生活重要程度？）
服務利用依賴度（這些服務對您的生活重要程度?）
A. 完全不依賴（有沒有都不影響）
B. 輕度依賴（有更好，沒有也能應對）
C. 中度依賴（經常需要，沒了會不方便）
D. 高度依賴（離不開，沒了會嚴重影響生活）
（四）服務利用障礙（若您有需要但未使用上述服務，主要原因是什么？可多選）
服務利用障礙（若您有需要但未使用上述服務，主要原因是什么?可多選）
A. 不知道有該服務
B. 申請流程太復雜
C. 服務點太遠 / 交通不便
D. 服務時間與作息沖突
E. 服務質量不滿意
F. 費用太高
G. 不需要
H. 其他（請注明:）
三、生活質量評價（請根據近 3 個月的實際感受打分，1 分 = 完全不符合，2 分 = 不太符合，3 分 = 一般，4 分 = 比較符合，5 分 = 完全符合）
1.我能輕松完成穿衣、洗漱、吃飯等日?；顒?/legend>
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
2.我很少感到身體疼痛或不適
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
3.我情緒穩(wěn)定，很少感到孤獨、焦慮
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
4.我對自己的生活狀態(tài)感到滿意
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
5.我有穩(wěn)定的親友往來，遇到困難能獲得幫助
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
6.我愿意參與社區(qū)組織的各類活動
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
7.我居住的社區(qū)生活便利（如購物、就醫(yī)、出行）
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
8.我覺得社區(qū)的安全保障很好（如治安、緊急救援）
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
9.我能自主決定自己的生活安排（如何時出門、參與什么活動）
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
10.我對自己目前的生活質量感到滿意
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
四、開放式問題
1.您最滿意的社區(qū)養(yǎng)老服務是什么？為什么？
2.您希望社區(qū)新增或改進哪些養(yǎng)老服務？
您希望社區(qū)新增或改進哪些養(yǎng)老服務?
問卷到此結束！再次感謝您的寶貴時間與支持！
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