3個月隨訪問卷

您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解癌癥患者的健康狀況、生活質(zhì)量及相關(guān)感受。問卷內(nèi)容包括基本信息、精神狀態(tài)、情緒狀況、癥狀體驗等多個方面。請您根據(jù)過去一段時間的實際情況如實作答，您的回答對我們的研究非常重要。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，請您放心填寫。
1. 您的姓名
2. 您的用戶ID
以下是一些與您患有同樣疾病的人所認(rèn)為重要的陳述。請在每行選擇一個數(shù)字來表明適用于您過去7天情況的回答。
3. 靈性健康問卷
  • 一點也不
  • 有一點
  • 有些
  • 相當(dāng)
  • 非常
我感到平靜
我有生活下去的理由
我的生活很充實
我很難感到內(nèi)心平靜
我感到我的生活有目標(biāo)
我能夠找到內(nèi)心的安寧
我的內(nèi)心感到和諧
我的生活缺乏意義和目的
我在信仰或精神信念中找到安慰
我在信仰或精神信念中找到力量
我的疾病堅定了我的信仰或精神信念
我知道無論我的病情有何變化，一切都會沒事
4. phq-9
  • 完全不會
  • 幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
做事時提不起勁或只有少許樂趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、很難熟睡或睡太多
感覺疲勞或無精打采
胃口不好或吃太多
覺得自己很糟 — 或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
很難集中精神于事物，例如閱讀報紙或看電視
動作或說話速度緩慢到別人可察覺到的程度？或正好相反 — 您煩躁或坐立不安，動來動去的情況比平常更嚴(yán)重
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
5. 死亡焦慮
  • 我對這一想法或擔(dān)心不感到痛苦
  • 我體驗到很少的痛苦
  • 我體驗到輕度的痛苦
  • 我體驗到中度的痛苦
  • 我體驗到嚴(yán)重的痛苦
  • 我體驗到極度的痛苦
我想要做的事情還沒有全部完成
我想要對我在乎的人說的話還沒有全部說出來
我人生的理想和抱負(fù)還沒有達(dá)成
不知道臨近生命的終點會發(fā)生什么
沒有未來
我人生中錯過的機會
時間用完了
成為他人的負(fù)擔(dān)
我的死亡對我愛的人的影響
我自己的死亡和死亡的過程
死亡突然來臨或沒有預(yù)期地發(fā)生
死亡過程被延長
孤獨的死去
死亡伴隨著很多折磨和痛苦
死亡很快來臨
28條量表
6. 在過去的7天里，口干在最嚴(yán)重時的程度
7. 在過去的7天里，品嘗食物或飲料時出現(xiàn)的味覺問題在最嚴(yán)重時的程度
8. 在過去的7天里，食欲下降在最嚴(yán)重時的程度
9. 在過去的7天里，食欲下降影響你日?；顒拥某潭?/legend>
10. 在過去的7天里，作嘔(惡心/反胃)是否常常出現(xiàn)
11. 在過去的7天里，作嘔(惡心/反胃)在最嚴(yán)重時的程度
12. 在過去的7天里，嘔吐是否常常出現(xiàn)
13. 在過去的7天里，嘔吐在最嚴(yán)重時的程度
14. 在過去的7天里，腹部膨脹(肚脹)是否常常出現(xiàn)
15. 在過去的7天里，腹部膨脹(肚脹)在最嚴(yán)重時的程度
16. 在過去的7天里，打嗝是否常常出現(xiàn)
17. 在過去的7天里，打嗝在最嚴(yán)重時的程度
18. 在過去的7天里，便秘在最嚴(yán)重時的程度
19. 在過去的7天里，稀或水狀大便（拉肚子/肚瀉）是否常常出現(xiàn)
20. 在過去的7天里，腹部疼痛(肚痛)是否常常出現(xiàn)
21. 在過去的7天里，腹部疼痛(肚痛)在最嚴(yán)重時的程度
22. 在過去的7天里，腹部疼痛(肚痛)影響你日常活動的程度
23. 在過去的7天里，失眠（包括難于入睡、難于保持睡眠狀態(tài)或早醒）在最嚴(yán)重時的程度
24. 在過去的7天里，失眠（包括難于入睡、難于保持睡眠狀態(tài)或早醒）影響你日?；顒拥某潭?/legend>
25. 在過去的7天里，疲乏(容易累)、疲倦或精力不足在最嚴(yán)重時的程度
26. 在過去的7天里，疲乏(容易累)、疲倦或精力不足影響你日?；顒拥某潭?/legend>
27. 在過去的7天里，你是否常常感到焦慮
28. 在過去的7天里，焦慮在最嚴(yán)重時的程度
29. 在過去的7天里，焦慮影響你日?；顒拥某潭?/legend>
30. 在過去的7天里，悲傷或不開心的感覺是否常常出現(xiàn)
31. 在過去的7天里，悲傷或不開心的感覺在最嚴(yán)重時的程度
32. 在過去的7天里，悲傷或不開心的感覺影響你日?；顒拥某潭?/legend>
33. 除了以上癥狀，你是否有其他癥狀希望告訴我們
34. 請列出其他癥狀：___、___、___、___、___
35. 其他癥狀嚴(yán)重程度評估
  • 沒有
  • 輕微
  • 中度
  • 嚴(yán)重
  • 很嚴(yán)重
癥狀1在過去的7天里最嚴(yán)重時的程度
癥狀2在過去的7天里最嚴(yán)重時的程度
癥狀3在過去的7天里最嚴(yán)重時的程度
癥狀4在過去的7天里最嚴(yán)重時的程度
癥狀5在過去的7天里最嚴(yán)重時的程度
生活質(zhì)量調(diào)查（QUAL-EC）：我希望您能回想一下您上個月的經(jīng)歷。請告訴我在這期間最困擾您的三個生理或心理癥狀。例如疼痛、惡心、乏力、抑郁、焦慮、氣短。如果在過去的一個月里您沒有生理或心理癥狀的困擾，請直接跳到問題4。
36. 癥狀#1：___，癥狀#2：___，癥狀#3：___，
37. 在以上您列出的癥狀中，哪個癥狀在過去的一周中最令您感到困擾
38. 在過去一周中，您出現(xiàn)該癥狀的頻率是
39. 在過去一周中，您感受到的該癥狀的平均嚴(yán)重程度是怎樣的
40. 在過去一周中，該癥狀對您生活的樂趣的影響有多大
下面的表格中列出了其他患者認(rèn)為可能是重要的事情。您在多大程度上認(rèn)為這些看法也與您的真實想法相符合？
41. 生活質(zhì)量相關(guān)看法評估
  • 完全不相符
  • 基本不相符
  • 部分相符
  • 大部分相符
  • 完全相符
雖然我不能控制我的病情，但我能夠選擇自己的治療方案
我會盡可能多的參與我的治療護(hù)理決策
我的醫(yī)生不僅了解我的疾病，也知道我是一個什么樣的人
總的來說，我知道我的病情未來會發(fā)展到何種程度
隨著我病情的進(jìn)展，我知道去哪里找尋我的問題的答案
我很擔(dān)心我的家人并沒做好應(yīng)對未來的準(zhǔn)備
有時候我擔(dān)心自己會成為家人的負(fù)擔(dān)
我擔(dān)心自己的疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
我以前能和親近的人談?wù)撐艺J(rèn)為重要的事情
我對他人的生活產(chǎn)生了積極的影響
我以前能和家人分享重要的事
雖然我生病了，但我的生活依然有意義
我有人可以分享我內(nèi)心深處的想法
42. 親密關(guān)系感受評估
  • 非常不贊成
  • 比較不贊成
  • 有點不贊成
  • 不確定
  • 有點贊成
  • 比較贊成
  • 非常贊成
當(dāng)別人想與我的關(guān)系更密切時，我就會感到不自在
我擔(dān)心我會被拋棄
我與我覺得親密的人無話不說
我需要我的戀人一再的保證對方是愛我的
我覺得對他人開誠布公并不舒服
我很擔(dān)心我的親密關(guān)系
經(jīng)常與親密的人討論我所遇到的問題以及我關(guān)心的事
我發(fā)現(xiàn)他人并不愿意像我所想的那樣和我親近
我試圖避免與別人變得太親密
我擔(dān)心他人不會像我在乎他(她)那樣在乎我
我并不在意從他人那里尋找安慰，聽取勸告，得到幫助
如果在我需要的時候，他人不再我身邊，我會感到灰心喪氣
我傾向于不與他人太親密
我有點擔(dān)心會失去親密的人
在需要的時候，我向他人求助，是很有用的
當(dāng)親密的人不花時間和我在一起時，我會感到怨恨
43. 截圖
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