請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)以下信息：
※本資料由您的服務(wù)機(jī)構(gòu)保管并負(fù)責(zé)保密。特殊情況詳見(jiàn)心理咨詢協(xié)議。
心理咨詢服務(wù)知情同意書(shū)
關(guān)于本協(xié)議：本協(xié)議是保障心理咨詢過(guò)程正常開(kāi)展的基本框架，為了您的咨詢能順利有效的進(jìn)行，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容并簽名表示同意。如有疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诘谝淮巫稍冎邢蚰淖稍儙熖岢觥?/p>
關(guān)于療效：心理咨詢師將按照職業(yè)要求努力為本人和/或家屬提供心理輔導(dǎo)服務(wù)，但鑒于個(gè)體差異的存在，該服務(wù)不承諾療效。
保密性：未經(jīng)本人和/或家屬同意，上述服務(wù)中，心理咨詢師有責(zé)任不在任何非專(zhuān)業(yè)討論范圍泄露所談及的任何內(nèi)容和測(cè)評(píng)結(jié)果。在專(zhuān)業(yè)討論中，心理咨詢師有責(zé)任隱去本人和/或家屬的真實(shí)姓名。但本項(xiàng)條款不適于下列情況：當(dāng)本人和/或家屬有自傷、自殺，傷害他人，兒童虐待，或被司法質(zhì)詢時(shí)。
危機(jī)干預(yù)：在咨詢期間不能有自殘、自傷、自殺的行為。如有緊急情況請(qǐng)撥打危機(jī)干預(yù)熱線：01082951332、12356。
平行治療：藥物治療、理療等其他療法與心理咨詢可以同時(shí)進(jìn)行，相互間不會(huì)有負(fù)面影響。如果您同時(shí)在進(jìn)行其他方式的治療，請(qǐng)告訴您的咨詢師。
非藥物治療：心理咨詢非醫(yī)療性質(zhì)，不涉及治療、診斷、藥物使用范圍。心理咨詢不適宜被診斷為精神重癥疾病患者。
禁止與咨詢師發(fā)生私人關(guān)系：為保證咨詢的有效性及來(lái)訪者權(quán)益，來(lái)訪者與咨詢師需保持單純的咨詢關(guān)系，在咨詢之外不發(fā)生任何私人聯(lián)系（包括但不限于私下聯(lián)系、約會(huì)、送禮、金錢(qián)交易、性關(guān)系等有違咨詢倫理的行為）。
生命責(zé)任：在咨詢過(guò)程中，來(lái)訪者需對(duì)自己的生命人身安全負(fù)責(zé)。
關(guān)于轉(zhuǎn)介：前1-4次咨詢有評(píng)估性質(zhì)，基于咨訪關(guān)系不匹配及其他原因（身心疾病及不可抗力），咨詢師可以與來(lái)訪者商議轉(zhuǎn)介，以便來(lái)訪者能獲得更合適的幫助；若來(lái)訪者可提出中止咨詢，中止前需進(jìn)行一次咨詢。
咨詢時(shí)間和收費(fèi)：
前4次心理咨詢免費(fèi)，第5次開(kāi)始200元/次。您可以隨時(shí)終止咨詢。
根據(jù)咨詢師資質(zhì)會(huì)不定期調(diào)整價(jià)格，約50-100元的漲價(jià)幅度。
每次咨詢不足60分鐘按60分鐘計(jì)費(fèi)，超過(guò)60分鐘以實(shí)際發(fā)生的時(shí)間計(jì)費(fèi)；支付方式為：咨詢前預(yù)付費(fèi)。
咨詢的一般面談時(shí)間是每次60分鐘，特殊情況下咨詢時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
您可以和您的咨詢師或咨詢助理一起商定下次咨詢時(shí)間。如果是面詢請(qǐng)您準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間內(nèi)到達(dá)心理咨詢室接受咨詢；如果是視頻咨詢或電話咨詢請(qǐng)您準(zhǔn)時(shí)在預(yù)約時(shí)間內(nèi)撥打老師的視頻或電話，接受咨詢。
1) 如果您取消預(yù)約，請(qǐng)務(wù)必在預(yù)定好的咨詢時(shí)間之前（至少提前24小時(shí)），及時(shí)通過(guò)電話、微信、短信的方式通知。以便咨詢師可以重新安排工作日程。如果未提前24小時(shí)取消預(yù)約，咨詢將照常收費(fèi)。
2) 如果您在未取消預(yù)約時(shí)間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長(zhǎng)咨詢時(shí)間,此次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，費(fèi)用從預(yù)先約定的時(shí)間起算。
3) 如果咨詢師遲到，15分鐘以內(nèi)，咨詢時(shí)間將向后推遲相應(yīng)時(shí)長(zhǎng)；咨詢師遲到超過(guò)15分鐘，咨詢師需完成整節(jié)咨詢時(shí)長(zhǎng)，且只收一半咨詢費(fèi)用。如果當(dāng)次無(wú)法完成，可以協(xié)商延后。
4) 以下幾種特殊情況下發(fā)生的延遲，不會(huì)為此減免費(fèi)用：
① 咨詢師因?yàn)樯?、公交事故等不可抗拒因素而遲到；
② 咨詢師遇到突發(fā)的危機(jī)干預(yù)咨詢必須處理，并延遲您的咨詢的開(kāi)始；
③ 如果此類(lèi)特殊情況發(fā)生，咨詢助理會(huì)盡量提早通知到您，以避免您的私人安排受影響。當(dāng)次咨詢不收費(fèi)，咨詢師也不需要補(bǔ)做咨詢，咨詢時(shí)間另行協(xié)商延期進(jìn)行。
5) 如果咨詢師要取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時(shí)間，我們必須提前至少24小時(shí)通知到您，如果違反，則本次咨詢改期進(jìn)行且不收費(fèi)。
6) 在有關(guān)咨詢時(shí)間設(shè)定方面，如果您和您的咨詢師有根據(jù)情況特殊的約定和要求，可以根據(jù)雙方的約定寫(xiě)明體現(xiàn)在本確認(rèn)書(shū)最后一頁(yè)的“未盡事宜”一欄。
關(guān)于心理咨詢師的職責(zé)和來(lái)訪者的權(quán)利說(shuō)明
咨詢過(guò)程中，咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：
A. 責(zé)任：
1) 嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)；
2) 與來(lái)訪者建立平等友好的咨詢關(guān)系；
3) 嚴(yán)格遵守保密等咨詢行業(yè)倫理原則；
4) 向來(lái)訪者介紹自己的受訓(xùn)背景；
5) 承諾為簽署本咨詢確認(rèn)書(shū)來(lái)訪者提供心理咨詢、心理輔導(dǎo)服務(wù)。
B. 權(quán)利：
1) 有權(quán)了解與來(lái)訪者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料；
2) 有權(quán)選擇合適的來(lái)訪者；
3) 基于對(duì)來(lái)訪者負(fù)責(zé)的態(tài)度或咨詢師對(duì)自身咨詢工作能力有限性的評(píng)估，有權(quán)提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。
C. 義務(wù)：
1) 心理咨詢師不得因來(lái)訪者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國(guó)籍、宗教信仰、價(jià)值觀等任何方面的因素歧視來(lái)訪者；
2) 心理咨詢師在咨詢關(guān)系建立之前，必須讓來(lái)訪者了解心理咨詢工作的性質(zhì)、特點(diǎn)、這一工作可能的局限以及來(lái)訪者自身的權(quán)利和義務(wù)；
3) 心理咨詢師在對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)與來(lái)訪者對(duì)工作的重點(diǎn)進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見(jiàn)，必要時(shí)（如采用某些咨詢方法）應(yīng)與來(lái)訪者達(dá)成書(shū)面協(xié)議；
4) 心理咨詢師與來(lái)訪者之間不得產(chǎn)生和建立咨詢以外的任何關(guān)系。盡量避免雙重關(guān)系（盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢關(guān)系），更不得利用來(lái)訪者對(duì)咨詢師的信任謀取私利，尤其不得對(duì)異性有非禮的言行；
5) 心理咨詢師必須保證勝任能力，定期參加專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)和接受督導(dǎo)。
咨詢過(guò)程中，來(lái)訪者與咨詢師有其相應(yīng)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
來(lái)訪者及其監(jiān)護(hù)人的權(quán)利和義務(wù)：
A. 權(quán)利：
1) 來(lái)訪者可以根據(jù)個(gè)人意愿選擇咨詢師；
2) 對(duì)咨詢進(jìn)程不滿意可要求更換咨詢師或轉(zhuǎn)介；
3) 對(duì)咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時(shí)間有知情權(quán)和選擇權(quán)。
B. 義務(wù)：
1) 遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；
2) 遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案、咨詢收費(fèi)、咨詢時(shí)間等方面的規(guī)則；
3) 來(lái)訪者應(yīng)尊重咨詢師，按照預(yù)約時(shí)間不失約、不遲到，如有特殊情況請(qǐng)?zhí)崆爸辽?4小時(shí)通知咨詢師。
關(guān)于保密
保密資料：即心理咨詢工作中的有關(guān)信息，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、其他資料，均屬專(zhuān)業(yè)信息，應(yīng)在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。
咨詢中雙方不錄音，不錄像，如需錄音、錄像需要雙方協(xié)商，并承擔(dān)相應(yīng)的倫理責(zé)任。
為保證咨詢效果，咨詢過(guò)程會(huì)進(jìn)行錄音或錄像，錄音錄像資料僅供督導(dǎo)或咨詢師個(gè)人學(xué)習(xí)使用，錄音錄像資料會(huì)在咨詢結(jié)束后1-2個(gè)月內(nèi)刪除，請(qǐng)知悉。
我了解：咨詢中所涉及的我的個(gè)人隱私及相關(guān)資料，都將受到嚴(yán)密保護(hù)，不會(huì)在任何場(chǎng)合公開(kāi)。
保密例外
1) 經(jīng)過(guò)我的書(shū)面同意
2) 法律規(guī)定的例外情況
在下列情況中，您的咨詢師可以不經(jīng)過(guò)您的同意或授權(quán)，使用或披露您的個(gè)人信息。
① 虐待兒童、老人和殘疾人員：如果您的咨詢師有合理理由相信，有兒童、老人和殘疾人員正被虐待、忽視或壓迫，或者是處于一個(gè)受虐待、忽視或壓迫后的狀況中，她/他必須依照法律規(guī)定，立即向有關(guān)部門(mén)報(bào)告相關(guān)信息。
② 司法或行政程序: 我們將在法律范圍內(nèi)最大限度保護(hù)您的信息。不過(guò)，如果是法庭命令我們披露信息，我們不得不提供。如果您被卷入或在考慮一場(chǎng)訴訟，您應(yīng)該咨詢您的律師以確定法院是否命令我們披露信息。另外，根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，咨詢師的保密性不得與現(xiàn)行國(guó)家法律法規(guī)沖突。
③ 嚴(yán)重威脅到健康或安全：如果您的咨詢師認(rèn)為您將對(duì)自己或他人構(gòu)成明顯和實(shí)質(zhì)性的嚴(yán)重傷害的危機(jī)/風(fēng)險(xiǎn)，她/他可以把您的相關(guān)機(jī)密資料透露給公安機(jī)關(guān)、潛在的受害者、其他專(zhuān)業(yè)人員或您的家人，以防范/阻止此類(lèi)傷害的發(fā)生。
④ 如果您向您的咨詢師傳達(dá)您即將對(duì)一個(gè)或多個(gè)明確的受害人實(shí)施嚴(yán)重的身體傷害或死亡的行為，同時(shí)您的咨詢師也確信您的意圖和能力足以實(shí)施此類(lèi)威脅，那么她/他必須依法作出行動(dòng)，以防范/阻止此類(lèi)傷害的發(fā)生。
3) 對(duì)個(gè)人隱私作嚴(yán)格技術(shù)處理后，不涉及具體人物的心理教學(xué)、研討及撰寫(xiě)。
我們所有的專(zhuān)業(yè)工作人員都必須遵守同樣的保密規(guī)則。所有的咨詢助理也都經(jīng)過(guò)隱私保密規(guī)則的培訓(xùn)，并且承諾未經(jīng)專(zhuān)業(yè)工作人員的批準(zhǔn)不會(huì)透露任何消息給咨詢以外的人。
我已經(jīng)閱讀理解并同意上述條款。我對(duì)所提供的信息承擔(dān)一切法律責(zé)任。
本人和/或家屬簽字：
咨詢師簽字：
日 期：