學(xué)生情況調(diào)查問卷\n

尊敬的家長：

您好！為全面掌握學(xué)生學(xué)習(xí)、生活、心理、家庭及人際交往等綜合情況，切實(shí)做好關(guān)愛與引導(dǎo)，特開展本次問卷調(diào)查。

本問卷內(nèi)容僅用于學(xué)校幫扶工作分析與改進(jìn)，信息嚴(yán)格保密，請您根據(jù)真實(shí)情況如實(shí)填寫。感謝您的理解、支持與配合！

1. 學(xué)生姓名：__________

2. 性別：

男女

3. 出生年月：________

4. 戶籍地：____省____市____區(qū)（縣）

5. 家庭詳細(xì)住址：__________

6. 身份證號碼：__________

7. 學(xué)生特殊性質(zhì)（多選題）：

留守兒童孤兒（事實(shí)孤兒）單親（或離異）家庭子女組合家庭子女極度貧困家庭子女殘疾家庭（含精神殘疾）子女重病家庭子女服刑人員子女嚴(yán)重行為不良兒童心理異常學(xué)生其他：__________（可在選項后添加填空）

8. 家庭成員1信息

9. 家庭成員2信息

10. 與家人溝通頻率：

每天主動交流每周多次交流偶爾交流幾乎不交流

11. 家務(wù)勞動參與：

主動承擔(dān)，長期堅持偶爾參與，聽從安排極少參與，需要催促從不參與

12. 作息規(guī)律情況：

規(guī)律作息，早睡早起基本規(guī)律，偶有熬夜作息混亂，經(jīng)常熬夜完全不規(guī)律，晝夜顛倒

13. 電子產(chǎn)品使用：

合理控制，用于學(xué)習(xí)適度娛樂，不沉迷過度使用，影響學(xué)習(xí)沉迷網(wǎng)絡(luò)，難以自拔

14. 同伴交往情況：

人緣好，朋友多，關(guān)系融洽朋友較少，略顯孤立人際緊張，常起沖突有固定好友，相處和諧

15. 情緒狀態(tài)：

穩(wěn)定樂觀，積極向上偶有波動，能自我調(diào)節(jié)經(jīng)常焦慮，情緒低落易怒暴躁，難以控制

16. 同伴影響：

積極正向，互相促進(jìn)中性無明顯影響偶有不良影響嚴(yán)重負(fù)面，沾染惡習(xí)

17. 親友支持度：

親友全力支持，資源充足有一定支持，能提供幫助支持有限，力不從心缺乏支持，孤立無援

18. 近期情緒狀態(tài)：

愉悅穩(wěn)定，充滿活力平淡平和，無明顯波動焦慮煩躁，悶悶不樂抑郁低落，興趣減退

19. 壓力來源（可多選）：

學(xué)業(yè)壓力家庭期望人際矛盾自我要求其他：

20. 應(yīng)對壓力方式：

主動傾訴，尋求幫助自我調(diào)節(jié)，運(yùn)動放松逃避壓抑，沉默不語沖動發(fā)泄，攻擊他人

21. 是否存在以下傾向（可多選）：

無明顯傾向自卑敏感，自我否定叛逆對抗，抗拒規(guī)則孤僻退縮，回避社交其他：

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