彌勒市彌陽(yáng)街道溫泉社區(qū)老年人需求調(diào)研問(wèn)卷

尊敬的老年朋友/家屬/照護(hù)者：

       您好！

       我們是彌勒市彌陽(yáng)街道溫泉社區(qū)的工作人員/社工/志愿者，正在開展“溫泉社區(qū)老年人需求調(diào)研”，目的是了解社區(qū)老年人在生活、健康、精神文化等方面的真實(shí)需求，以便未來(lái)更好地優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)、完善社區(qū)適老化支持，讓每一位老年朋友都能在社區(qū)里安享幸福晚年。

       本問(wèn)卷所有信息僅用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。您的真實(shí)反饋對(duì)我們至關(guān)重要，將直接幫助我們改進(jìn)服務(wù)、解決實(shí)際困難。

       祝您身體健康，生活愉快！

1.您（老年人）的姓名:
2.您的身份:
3.老年人家庭住址:
4.聯(lián)系電話:
一、基本信息
1.您的（老年人）性別:
2.您的（老年人）年齡: 歲
3.您的（老年人）文化程度:
4.您的（老年人）婚姻狀況:
5.您的（老年人）居住情況:
6.您的（老年人）醫(yī)保類型:
二、健康與自理情況
1.您（老年人）如何評(píng)估自己當(dāng)前的身體狀況?
2.您（老年人）如有慢性病情況，具體情況是?（可多選）
3.您（老年人）的身體狀況如何?
4.您（老年人）是否需要助行工具?
三、經(jīng)濟(jì)與保障情況
1.您（老年人）的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是?
2.您（老年人）的月均收入是?
3.您（老年人）是否享受補(bǔ)貼?
四、日常生活需求
1.您（老年人）的就餐需求
2.您（老年人）在飲食方面有哪些具體需求?
3.您（老年人）對(duì)居家環(huán)境是否滿意?
4.您（老年人）在家養(yǎng)老時(shí)對(duì)居住方面有哪些具體需求?
3.您（老年人）在購(gòu)物/代辦上是否有需求?
4.您（老年人）在清潔衛(wèi)生上是否有需求?
5.您在出行方面有哪些具體需求?
五、醫(yī)療與護(hù)理需求
1.您（老年人）覺(jué)得就醫(yī)方便嗎?
2.您（老年人）是否需要服藥及服藥情況?
3.您（老年人）在醫(yī)療就醫(yī)方面有哪些具體需求?
4.您（老年人）在醫(yī)療救治方面有哪些具體需求?
六、精神文化與社交需求
1.您（老年人）會(huì)感覺(jué)到有孤獨(dú)感嗎?
2.您（老年人）在社交方面，有什么需求嗎?
3.您（老年人）有什么興趣愛(ài)好嗎?
4.您（老年人）希望參與什么類型的社區(qū)活動(dòng)?
5.您（老年人）在行為方面，對(duì)養(yǎng)老有什么期待?
七、安全與幫扶需求
1.您（老年人）覺(jué)得家里是否存在什么安全隱患?
2.您（老年人）是否有以下需要?
八、家庭關(guān)系/照護(hù)情況
1.您（老年人）在家庭關(guān)系方面有哪些具體需求?
2.您（老年人）是否需要人照護(hù)以及主要照護(hù)人是?
3.家庭照護(hù)壓力為?
4.是否需要照護(hù)者支持/培訓(xùn)?
5.您（老年人）在照護(hù)方面有哪些具體需求?
九、其他需求與建議

1.您對(duì)當(dāng)前的養(yǎng)老現(xiàn)狀是否滿意？

2.您對(duì)未來(lái)養(yǎng)老有哪些擔(dān)憂?
3.您覺(jué)得哪些活動(dòng)有助于您老年生活繼續(xù)發(fā)揮價(jià)值、探索可能性?
4.您對(duì)溫泉社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心是否有什么期待或建議?
5.您是否還有其他意見(jiàn)建議?
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷