南寧市沛陽路小學(xué)2026年春季學(xué)期學(xué)生心理健康狀況調(diào)查

尊敬的家長：

您好！為進一步加強我校學(xué)生心理健康教育工作，了解我校學(xué)生目前的心理健康狀況，做好學(xué)生的心理輔導(dǎo)，現(xiàn)統(tǒng)一對學(xué)生的心理健康狀況進行調(diào)查。學(xué)校、班主任、心理老師將根據(jù)調(diào)查結(jié)果針對孩子的心理狀況進行關(guān)注和輔導(dǎo)。本次問卷結(jié)果僅作調(diào)查使用，學(xué)校會嚴格遵守保密原則，不會對您的孩子產(chǎn)生不良影響，希望您能如實填寫，感謝您的支持！

1. 您孩子所在的年級

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

2. 您孩子所在的班級

1班2班3班4班5班6班7班8班

3. 您孩子的姓名

4. 您孩子的性別

男女

5. 您孩子是否屬于留守兒童？

是否

6. 您孩子是否屬于家庭經(jīng)濟特困學(xué)生？

是否

7. 孩子是否屬于孤兒？

是否

8. 您孩子的家庭類型：

雙親家庭單親家庭重組家庭

9. 您孩子的家庭氛圍：

家庭氛圍和諧一般家庭氛圍不和諧

10. 孩子的親屬是否有被醫(yī)院確診的精神病史？

是否

11. 孩子的監(jiān)護人中是否有服刑、勞改或刑釋放解救人員？

是否

12. 您的孩子是否有先天性疾病(心臟病、癲癇等）？

是否

13. 孩子是否有智力、肢體、聽視力障礙？

智力障礙肢體障礙聽力障礙視力障礙無障礙

14. 您的孩子是否被醫(yī)院確診過以下心理障礙或精神疾??？（以醫(yī)院開的證明為依據(jù)）

無確診過任何心理障礙或精神疾病抑郁癥或抑郁狀態(tài)強迫癥焦慮癥神經(jīng)衰弱恐怖癥精神病性障礙（包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反應(yīng)性精神病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神病等）人格障礙（包括分裂型、偏執(zhí)型、反社會型、表演型、沖動型、強迫型等）反應(yīng)性精神障礙（包括急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等）心理生理障礙（包括進食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等）其他

15. 您的孩子近期是否遇到以下問題？

無家庭出現(xiàn)重大變故（如親人離世、父母離異、家人犯罪、家庭破產(chǎn)、家人或孩子患重大疾病等）嚴重網(wǎng)絡(luò)依賴（每天非正常學(xué)習(xí)原因使用網(wǎng)絡(luò)超過8小時，因不能使用網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生明顯不適）無故不能完成學(xué)業(yè)成績明顯下滑戀愛及戀愛受挫曾遭受過校園欺凌或輿論壓力曾遭受家庭暴力性格內(nèi)向、孤僻、人際關(guān)系差

16. 寒假以來，您的孩子是否有輕生的想法或行動？（包括有明確的計劃，還未實施或?qū)嵤r被制止。）

是否

17. 寒假以來，您的孩子是否有故意傷害自己身體的行為？

是否

18. 寒假以來，您的孩子在生活中是否有嚴重的暴力行為？

是否

19. 根據(jù)您的觀察，孩子最近是否有以下異常的心理或行為？

無任何異常心情不好，對什么事都沒興趣，覺得自己沒有價值總是重復(fù)想或重復(fù)做同一件事，并為此焦慮痛苦對某件事或某些事有很嚴重的擔(dān)心、緊張不安，胸悶、心慌、出汗性格突變，情緒波動大，或是暴躁偏激對某種事物特別恐懼，一旦看到就哭鬧、發(fā)脾氣，嚴重影響生活出現(xiàn)和實際不符的妄想，聽見別人聽不見的聲音或看見別人看不見的東西在飲食、睡眠、排泄上出現(xiàn)持續(xù)一段時間的異常

20. 在學(xué)習(xí)、生活中，孩子是否有什么困惑需要幫助？

無親子溝通分離焦慮人際交往情緒管理學(xué)法指導(dǎo)時間管理學(xué)習(xí)焦慮壓力調(diào)適其他

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