問卷說明:

親愛的同學，你好！為了更好地了解你的情況，幫助你順利回歸社會，我們需要收集一些基本信息。本問卷內(nèi)容將嚴格保密，僅用于專業(yè)評估，請你如實填寫。如有不清楚的地方，可以隨時詢問社工老師。
一、基本信息
1.你的姓名:
2. 2.[日期題]出生年月:____年____月
家庭地址__________________
3. 3.身份證號:_______________
4.目前狀態(tài):
5.你的身高大約是多少厘米?
6.你的體重大約是多少公斤?
10.家庭經(jīng)濟來源主要是?
11.家庭住房情況:
12.你和父母的關系怎么樣?
13.平時有心事會跟父母說嗎?
14.父母之間的關系怎么樣?
12. 15.你最早的記憶是什么時候?在什么地方?_________________________________________
16.小時候主要是誰帶你長大的?
17.小時候爸爸媽媽經(jīng)常在身邊嗎?
18.上小學時，你覺得自己是個什么樣的學生?
19.上小學時，和同學相處得怎么樣?
20.上小學時有沒有特別要好的朋友?
21.上小學期間家里有沒有發(fā)生什么大的變化?（如搬家、父母離異等）
19. 22.上初中后，你的性格或興趣有什么變化嗎?____________________________________________
23.這個階段你最看重的是什么?（可多選）
24.有沒有哪件事對你影響特別大?（如輟學、打工、和父母吵架等）
22. 25.現(xiàn)在關系最好的朋友是誰?_________________________________________
26.你們是怎么認識的?
27.平時周末喜歡和朋友一起做什么?（可多選）
28.除了家人朋友，遇到困難時會找誰幫忙?（可多選）
29.你平時喜歡做什么?（可多選）
27. 30.關于這次的事情，你能說說當時發(fā)生了什么嗎?_________________________________________
31.當時為什么會參與進去?（可多選）
29. 32.現(xiàn)在回想起來，當時是怎么想的?________________________________________2
33.現(xiàn)在對這件事感覺怎么樣?
34.如果現(xiàn)在讓你回到正常生活，你最需要什么幫助?（可多選）
35.如果社工或學校想幫助你，你愿意接受幫助嗎?
36.如果你犯了錯誤（比如打架、逃課），家里人通常會？
37.接下來你有什么打算?（可多選）
35. 38.你希望將來成為一個什么樣的人?_________________________________________
36. 39.你覺得還有哪些情況是我們需要了解的?_________________________________________
37. 40.父親:姓名_________ 年齡_________ 職業(yè)_________ 文化程度_________
38. 41.母親:姓名_________ 年齡_________ 職業(yè)_________ 文化程度_________41
39. 42.其他共同居住成員:_________
43.如果接下來有定期的報到、學習或者社區(qū)服務要求，你覺得你能遵守規(guī)定按時參加嗎?
44.如果讓你評價一下社工的服務，你覺得哪些地方幫到了你?哪些地方覺得沒什么用或者做得不好
45.回顧這幾個月的服務，我們當初定的目標（如:控制脾氣），你覺得現(xiàn)在實現(xiàn)了多少?（1-10分打幾分）
46.如果以前那些朋友（涉案的朋友）現(xiàn)在又來找你玩，或者叫你去打架/搞事情，你覺得你現(xiàn)在能拒絕他們嗎?你會怎么做?
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