中小學(xué)生視力不良及影響因素專項(xiàng)調(diào)查表[復(fù)制]

1. 您的學(xué)校（例如：華外實(shí)驗(yàn)學(xué)校）

2. 您的年級(jí)班級(jí)（例如：六（3）班）

3. 您的性別：

男女

4. 請(qǐng)選擇民族

請(qǐng)選擇

5. 班級(jí)座位定時(shí)調(diào)換嗎？

從不(或僅個(gè)別人輪換)一學(xué)期一次一個(gè)月一次兩周一次每周一次

6. 課桌椅高度會(huì)根據(jù)你的身高進(jìn)行調(diào)整嗎?

從不或課桌椅不可調(diào)一學(xué)年一次一學(xué)期一次兩至三個(gè)月一次

7. 在學(xué)校，你每天做幾次眼保健操?

1次２次３次及以上在校不做

8. 在課間休息時(shí),你一般在哪里活動(dòng)?

教學(xué)樓內(nèi)戶外(如操場(chǎng)等）

9. 你現(xiàn)在在教室里的座位是第幾排?(注:最主要的學(xué)習(xí)教室,從前往后數(shù)）

10. 你平時(shí)上課的教室老師演示PPT嗎?

是否(請(qǐng)?zhí)降?5題)

11. 你平時(shí)上課的教室老師演示PPＴ時(shí)，你通常的感受是

全都看得清楚;小部分看不清楚;大部分看不清楚;完全看不清楚.

12. 你平時(shí)上課自己會(huì)用到平板電腦嗎?（比如IＰAD)

是否

13. 在過(guò)去一周里，你平均每天放學(xué)后做作業(yè)/讀書寫字多長(zhǎng)時(shí)間?

不到1小時(shí)1—2（不含２）小時(shí)2—3（不含3）小時(shí)3小時(shí)及以上不知道沒(méi)有作業(yè)

14. 在過(guò)去一周里,你參加英語(yǔ)、數(shù)學(xué)、寫作等文化類補(bǔ)習(xí)班共多長(zhǎng)時(shí)間?

不到1小時(shí)1-2（不含2）小時(shí)2-3(不含3）小時(shí)3小時(shí)及以上不知道無(wú)補(bǔ)習(xí)班

15. 你從幾歲開始參加課外學(xué)習(xí)班?

3歲以前3歲4歲5歲6歲及以后(跳至C20）從來(lái)沒(méi)參加過(guò)(跳至C20）

16. 你上小學(xué)前參加過(guò)哪類課外學(xué)習(xí)班?(多選題）

樂(lè)器類(鋼琴、古箏等)文化課類(英語(yǔ)、數(shù)學(xué)、書法等）體美類(武術(shù)、跆拳道、游泳、戲曲、舞蹈、畫畫等)棋類（圍棋、象棋、國(guó)際象棋等)

17. 為讓你有更多時(shí)間做作業(yè)或上補(bǔ)習(xí)班，家長(zhǎng)會(huì)減少你運(yùn)動(dòng)的時(shí)間嗎?

經(jīng)常有時(shí)沒(méi)有

18. 家長(zhǎng)是否限制你看電視、玩電腦或電子游戲時(shí)間?

是否

19. 你在讀寫時(shí)，胸口離桌子邊沿是否超過(guò)一拳?

是否

20. 你在讀寫時(shí)，眼睛距離書本是否超過(guò)一尺（33厘米，約2個(gè)小號(hào)礦泉水瓶長(zhǎng))?

是否

21. 你在讀寫時(shí)，手指是否距離筆尖一寸左右（3.3厘米）?

是否

22. 老師是否提醒你注意讀寫姿勢(shì)?

是否

23. 父母是否提醒你注意讀寫姿勢(shì)?

是否

24. 在過(guò)去一周里,你平均每天看多長(zhǎng)時(shí)間電視(包括電視游戲如PS5、X-BOX)?

我沒(méi)有看過(guò)不到1小時(shí)1—2（不含2)小時(shí)2—3（不含3）小時(shí)3—4（不含4）小時(shí)4小時(shí)及以上

25. 在過(guò)去一周里,通常你每天用電腦的時(shí)間?

我沒(méi)有看過(guò)不到1小時(shí)1—2（不含2)小時(shí)2—3（不含3）小時(shí)3—4（不含4）小時(shí)4小時(shí)及以上

26. 在過(guò)去一周里,你平均每天使用移動(dòng)電子設(shè)備(包括手機(jī)、掌上游戲機(jī)、平板電腦等）時(shí)間?

我從沒(méi)有用過(guò)用過(guò)，平均每天____小時(shí)

27. 在過(guò)去一周里，不是為了學(xué)習(xí)而使用電子設(shè)備(包括手機(jī)、掌上游戲機(jī)、電腦、平板等）的時(shí)候,你每次使用的時(shí)間是否超過(guò)15分鐘?

是否

28. 在過(guò)去一周里,不是為了學(xué)習(xí)而使用電子設(shè)備（包括手機(jī)、掌上游戲機(jī)、電腦、平板等)的時(shí)候，你每天累計(jì)使用的時(shí)間是否超過(guò)1小時(shí)?

是否

29. 在過(guò)去一周里,使用電子產(chǎn)品（包括手機(jī)、掌上游戲機(jī)、電腦、平板等）學(xué)習(xí)30—40分鐘后,你是否會(huì)休息遠(yuǎn)眺放松眼睛10分鐘左右?

是否

30. 你在陽(yáng)光直射下看書或電子屏幕嗎？

是否

31. 你在天黑后看電子屏幕時(shí)關(guān)燈嗎?

從不偶爾經(jīng)常總是

32. 你會(huì)躺著或趴著看書或電子屏幕嗎？

從不偶爾經(jīng)常總是

33. 你在走路或乘車時(shí)看書或電子屏幕嗎?

從不偶爾經(jīng)常總是

34. 你天黑后在家讀書寫字用什么燈光？

同時(shí)使用臺(tái)燈和屋頂燈僅使用臺(tái)燈僅使用屋頂燈其他

35. 你在用電腦時(shí)，眼睛距離電腦顯示屏的距離超過(guò)66厘米（約3個(gè)普通礦泉水瓶長(zhǎng)）嗎？

從不偶爾經(jīng)常總是從不用電腦

36. 你在看電視/玩電視游戲時(shí)，眼睛距離電視顯示屏的距離超過(guò)３米嗎？

從不偶爾經(jīng)常總是從不看電視

37. 在近距離用眼時(shí),多長(zhǎng)時(shí)間休息一次眼睛(遠(yuǎn)眺、閉目或戶外活動(dòng)等)?

15分鐘及以內(nèi)超過(guò)15分鐘，但不到0.5小時(shí)0.5—1(不含1)小時(shí)1—2（不含2)小時(shí)2—3（不含3）小時(shí)3小時(shí)及以上從不

38. 過(guò)去一周里,你每天白天戶外活動(dòng)時(shí)間是多少（可累計(jì))?

不到1小時(shí)1－2（不含2）小時(shí)2—3（不含3)小時(shí)3小時(shí)及以上不知道

39. 你平均每天的睡眠時(shí)間是多少小時(shí)?

40. 你的父母是否近視?

只有父親近視只有母親近視父母都近視父母都不近視

41. 你過(guò)去一年內(nèi)做過(guò)幾次視力檢查？

0次1次2次3次4次及以上

42. 不戴眼鏡的情況下，你是否有一只或兩只眼睛的視力低于5.0？

是否（結(jié)束問(wèn)卷)

43. 有醫(yī)生告訴你,你的眼睛有以下問(wèn)題?(可多選）

近視遠(yuǎn)視斜視弱視其他，請(qǐng)?zhí)顚慱_____沒(méi)看過(guò)醫(yī)生

44. 你曾為提高視力接受過(guò)下列哪些治療/矯正? (可多選)

眼部手術(shù)藥物治療(如阿托品滴眼液等)角膜塑形鏡框架眼鏡隱形眼鏡其他治療措施,請(qǐng)?zhí)顚慱_____都沒(méi)有(結(jié)束問(wèn)卷)

45. 你平時(shí)佩戴眼鏡/隱形眼鏡嗎?

一直佩戴,從__歲開始佩戴有時(shí)佩戴,從__歲開始佩戴不佩戴

46. 你在配制現(xiàn)在的眼鏡前，曾接受過(guò)以下哪些檢查?

驗(yàn)光散瞳(散瞳后,你在太亮的地方會(huì)睜不開眼)散瞳和驗(yàn)光都沒(méi)有

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