健康調(diào)查簡表(SF-36)

本調(diào)查涉及您對自身健康的觀點(diǎn)。這些信息將有助于追蹤您從事日?；顒拥哪芰皩ψ?/span>身感覺。請回答所有問題,按制動方法作標(biāo)記,如果您對某一問題的回答不確定,請給出您認(rèn)為最好的答案。

1. 您的姓名：
2. 總體來講，您的健康狀況是
3. 跟一年以前比,您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是
4.

以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想,您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制,程度如何?

  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
a)重體力活動。如跑步、舉重、參加劇烈運(yùn)動等:
b)適度活動。如移動一張桌子、掃地、做操等:
c)手提日用品。如買菜、購物等:
d)上幾層樓:
e)上一層樓:
f)彎腰、屈膝或下蹲:
g) 步行 1500m 以上的路程:
h) 步行 800m 的路程:
i)步行 100m 的路程:
j)自己洗澡或穿衣:
5.

在過去四個星期里,您的工作和日?；顒佑袥]有因?yàn)樯眢w健康的原因,而出現(xiàn)以下這些問題?

  • 是
  • 不是
減少了工作或其他活動時間:
本來想要做的事情只能完成一部分:
想要做的工作或活動的種類受到限制:
完成工作或其他活動有困難 (比如需要額外的努力):
6.

在過去 4 個星期里,您的工作和日?；顒佑袥]有因?yàn)榍榫w的原因(如感到抑郁或焦慮)而出現(xiàn)以下這些問題?

  • 是
  • 不是
減少了工作或其他活動時間
本來想要做的事情只能完成一部分
工作或其他活動不如平時仔細(xì)了
7.

在過去 4 個星期里,您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或團(tuán)體的正常社會交往?

8. 在過去 4 個星期里,您有身體疼痛嗎?
9.

在過去 4 個星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

10.

以下這些問題是關(guān)于過去4個星期里您自己的感覺,和發(fā)生的事。對每一條問題,請鉤出最接近您的感覺的那個答案。在過去的4個星期有多少時間出現(xiàn)了這種情況:

  • 所有的時間
  • 絕大多數(shù)時間
  • 很多時間·
  • 一些時間
  • 小部分時間
  • 沒有這種感覺
a)您覺得生活充實(shí):
b)您覺得很緊張:
c)您的情緒非常不好,以至于什么事都不能讓您高興:
d)您的心里很平靜:
e)您覺得精力充沛:
f)您覺得情緒低落:
g)您覺得筋疲力盡:
h)您是快樂的:
i)您感覺厭倦:
11.

在過去的 4 個星期里,有多少是時間您的身體或情緒問題影響了您的社會活動(如走親訪友):

12.

請看下列每一條問題,哪一種答案最符合您的情況?

  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能確定
  • 大部分錯誤
  • 絕對錯誤
a) 我好像比別人容易生病:
b) 我跟周圍人一樣健康:
c) 我認(rèn)為我的健康狀況在變差:
d)我的健康狀況非常好:
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