劉圩鎮(zhèn)中心學(xué)校三年級(jí)(2)班心理健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
為了解我校學(xué)生心理健康狀況和學(xué)校心理健康教育工作開(kāi)展?fàn)顩r,學(xué)校經(jīng)研究決定對(duì)學(xué)生心理健康狀況進(jìn)行全面排查,請(qǐng)家長(zhǎng)配合,數(shù)據(jù)由專人接收整理,對(duì)結(jié)果保密。
1. 學(xué)生姓名:
2. 性別:
男
女
3. 是否是留守學(xué)生
是
否
4. 是否家庭不完整
是
否
5. 是否被醫(yī)院診斷為抑郁癥(包括抑郁狀態(tài))
是
否
6. 是否被醫(yī)院診斷為強(qiáng)迫癥
是
否
7. 是否被醫(yī)院診斷為焦慮癥
是
否
8. 是否被醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱
是
否
9. 是否被醫(yī)院診斷為恐怖癥
是
否
10. 是否被醫(yī)院診斷為精神病性障礙
是
否
11. 是否被醫(yī)院診斷為人格障礙
是
否
12. 是否被醫(yī)院診斷為反應(yīng)性精神障礙
是
否
13. 是否被醫(yī)院診斷為心理生理障礙
是
否
14. 是否被醫(yī)院診斷為其他精神疾病
是
否
15. 是否有自殺傾向或行為
是
否
16. 是否有自殺危機(jī)干預(yù)成功或轉(zhuǎn)介成功
是
否
17. 是否有嚴(yán)重自傷、自殘行為
是
否
18. 是否存在嚴(yán)重暴力行為
是
否
19. 是否遭遇家庭暴力
是
否
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