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山東省高中生復(fù)發(fā)性口腔潰瘍問卷調(diào)查
1. 1. 您的年級(jí)：
○高一
○高二
○高三
2. 2. 您的性別
○男
○女
3. 3. 您是否了解復(fù)發(fā)性口腔潰瘍
○不了解
○略微了解
○比較了解
○非常了解
4. 4. 您患復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的頻率是
○每月1-2次
○每月3-4次
○每月5次以上
○每季度1-2次
○每年1-2次
5. 5. 是否有家族成員出現(xiàn)過類似潰瘍情況
○是
○否
○不清楚
6. 6. 您的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍通常持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？
○3-5天
○6-10天
○11-15天
○16天以上
7. 7. 您的口腔潰瘍通常發(fā)作在哪個(gè)部位
唇部
舌部
頰部
牙齦
軟腭
口角
8. □其他，請(qǐng)說明 _________________
9. 8. 你所患的口腔潰瘍大小通常是
○直徑小于3mm
○直徑3
5mm
○直徑5
8mm
○直徑大于8mm
10. 9. 您的口腔潰瘍癥狀有哪些？
疼痛
紅腫
糜爛
出血
11. □其他，請(qǐng)說明 _________________
12. 10. 您在口腔潰瘍期間是否會(huì)有以下癥狀
發(fā)熱
淋巴結(jié)腫大
乏力
食欲不振
咽痛
頭痛
13. □其他，請(qǐng)說明 _________________
14. 11. 你是否因口腔潰瘍而影響日常生活？
○沒有影響
○輕微影響，如進(jìn)食稍有不便
○比較影響，如進(jìn)食困難，說話受限
○重度影響，如無法正常進(jìn)食，說話困難
15. 12. 您認(rèn)為以下哪種因素使您誘發(fā)口腔潰瘍？
壓力
熬夜
飲食習(xí)慣
口腔衛(wèi)生
生理期（女性）
感冒、發(fā)燒等疾病
遺傳性問題
16. □其他，請(qǐng)說明 _________________
17. 13. 您是否因?yàn)榭谇粷兌鴮で筮^醫(yī)療幫助？?
○是
○否
18. 14. 您每天刷牙的次數(shù)是？
○1次
○2次
○3次以上
19. 15. 您的牙刷硬度如何
○較軟
○一般
○較硬
20. 16. 您是否使用牙線？?
○是
○否
21. 17. 您是否定期進(jìn)行口腔檢查？?
○是
○否
22. 18. 您的飲食習(xí)慣如何
均衡飲食
偏愛吃辣
偏好油膩食物
偏好甜食
偏好硬食
23. □其他，請(qǐng)說明 _________________
24. 19. 您吃生冷食物的頻率是
○經(jīng)常
○偶爾
○從不
25. 20. 您吃燙食或燙的飲品的頻率是
○經(jīng)常
○偶爾
○從不
26. 21. 您吃辛辣食物的頻率是
○經(jīng)常
○偶爾
○從不
27. 22. 您吃油膩食物的頻率是
○經(jīng)常
○偶爾
○從不
28. 23. 您吃煎炸食物的頻率是
○經(jīng)常
○偶爾
○從不
29. 24. 您吃甜食的頻率是
○經(jīng)常
○偶爾
○從不
30. 25. 您經(jīng)常攝入以下哪種食物？
新鮮水果
蔬菜
堅(jiān)果
富含維生素B的食物
富含維生素C的食物
31. □其他，請(qǐng)說明 _________________
32. 26. 您是否有以下不良習(xí)慣？
咬唇
咬舌
吸煙
飲酒
33. □其他，請(qǐng)說明 _________________
34. 27. 您平時(shí)每天的飲水量大約是多少
○500ml
以下
○500
1000ml
○1000
1500ml
○1500ml
以上
35. 28. 您的運(yùn)動(dòng)頻率是？
○每天
○每周3-5次
○每周1-2次
○每月幾次
○幾乎不運(yùn)動(dòng)
36. 29. 您的作息是否規(guī)律？
○非常規(guī)律
○比較規(guī)律
○不太規(guī)律
○非常不規(guī)律
37. 30. 您每天睡眠時(shí)間是
○22：00以前
○22：00-24：00
○0：00-2：00
○2：00以后
38. 31. 您目前感受到的學(xué)習(xí)壓力大小如何
○很大
○較大
○一般
○較小
○幾乎沒有
39. 32. 您是否覺得學(xué)習(xí)壓力大時(shí)口腔潰瘍更容易發(fā)作
○是
○放
○不確定
40. 33. 您認(rèn)為壓力可能通過哪些途徑影響口腔潰瘍的發(fā)生
影響免疫系統(tǒng)功能
改變飲食習(xí)慣
導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降
引起內(nèi)分泌失調(diào)
41. 34. 當(dāng)您的壓力得到緩解后，口腔潰瘍的癥狀是否會(huì)有所改善
○是，明顯改善
○是，有一定改善
○否，沒有變化
○不確定
42. 35. 您的居住環(huán)境是否存在以下情況
空氣污染（如灰塵、霧霾）
氣候干燥
水質(zhì)較差
其他，請(qǐng)說明
無
43. 36. 您是否會(huì)因?yàn)閾?dān)心患口腔潰瘍而避免食用某些食物
○是
○否
44. 37. 如果是，主要避免哪些食物？
辛辣食物
酸性食物（如柑橘類水果）
堅(jiān)果類食物
45. □其他，請(qǐng)說明 _________________*依賴于第36題第1個(gè)選項(xiàng)
46. 38. 您采取過以下哪種預(yù)防措施？
保持規(guī)律作息
調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力
注意口腔衛(wèi)生
均衡飲食
補(bǔ)充維生素
47. □其他，請(qǐng)說明 _________________
48. 39. 您認(rèn)為哪種預(yù)防措施最有效？
保持規(guī)律作息
調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力
注意口腔衛(wèi)生
均衡飲食
補(bǔ)充維生素
49. □其他，請(qǐng)說明 _________________
50. 40. 您通常采用以下哪種方法治療口腔潰瘍
局部用藥（如：噴劑、凝膠）
口服藥物
中醫(yī)療法（如針灸）
食療
51. □其他，請(qǐng)說明 _________________
52. 41. 您認(rèn)為哪種治療最有效？
局部用藥
口服藥物
中醫(yī)療法
食療
53. □其他，請(qǐng)說明 _________________
54. 42. 您患復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)的用藥頻率
○每次都用藥
○基本不用藥
○偶爾用藥
○經(jīng)常用藥
○嚴(yán)重時(shí)才用藥
55. 43. 您在使用局部用藥時(shí)，通常選擇以下哪種藥物
含漱劑（如氯己定含漱液、過氧化氫含漱液等）
噴霧劑（如利多卡因噴霧劑、苯佐卡因噴霧劑等）
凝膠和膏劑（如氫化可的松凝膠、曲安奈德凝膠等）
粉劑（如西瓜霜粉、云南白藥粉等）
貼片（如貝他根貼片、甲硝唑貼片等）
含片（如溶菌酶含片、甲硝唑含片等）
口腔護(hù)理膜（如重組人表皮生長(zhǎng)因子口腔護(hù)理膜）
天然成分產(chǎn)品（如蜂蜜、蘆薈膠等）
56. 44. 您認(rèn)為哪種局部用藥最有效
含漱劑（如氯己定含漱液、過氧化氫含漱液等）
噴霧劑（如利多卡因噴霧劑、苯佐卡因噴霧劑等）
凝膠和膏劑（如氫化可的松凝膠、曲安奈德凝膠等）
粉劑（如西瓜霜粉、云南白藥粉等）
貼片（如貝他根貼片、甲硝唑貼片等）
含片（如溶菌酶含片、甲硝唑含片等）
口腔護(hù)理膜（如重組人表皮生長(zhǎng)因子口腔護(hù)理膜）
天然成分產(chǎn)品（如蜂蜜、蘆薈膠等）
57. 45. 您使用局部治療藥物的頻率是怎樣的？
○每天多次
○每天
1
2
次
○癥狀嚴(yán)重時(shí)才使用
○很少使用
58. 46. 如果口腔潰瘍長(zhǎng)時(shí)間不愈合（超過兩周），你會(huì)怎么做？?
○繼續(xù)觀察
○自行加大治療力度
○去醫(yī)院就診
59. 47. 你希望未來有什么樣的新治療方法？
更快緩解疼痛的藥物
能根治的藥物或療法
副作用更小的治療手段
其他，請(qǐng)說明
60. 48. 你身邊同學(xué)患復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的情況普遍嗎？
○非常普遍
○比較普遍
○一般
○較少
○幾乎沒有
61. 49. 學(xué)校是否開展過關(guān)于口腔健康（包括復(fù)發(fā)性口腔潰瘍）的宣傳教育活動(dòng)？?
○經(jīng)常開展
○偶爾開展
○從未開展
關(guān)閉
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