運動醫(yī)學體適能評估與風險篩查
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1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 身高(cm)
5. 腰圍(cm)
6. 體重(Kg)
7. 體脂率(不知道可不填)
8. 是否有以下情況
高血壓
糖尿病
高血脂
高尿酸/通風
脂肪肝
心臟病史
腰椎問題
膝蓋疼痛
正在長期服藥
無以上問題
9. 血壓心率基礎值(不知道可不填)
10. 是否經常胸悶,心悸,運動后頭暈?
經常
偶爾
沒有
11. 運動場景
健身房
居家鍛煉
經常出差
12. 目前運動情況
幾乎不運動
每周1-2次
每周3次以上
13. 是否可以連續(xù)快走30分鐘?
可以
有點吃力
不可以
14. 俯臥撐最多能做多少個
15. 深蹲時膝蓋是否疼痛
是
否
16. 下肢關節(jié)舊傷或疼痛
膝蓋
腳踝
腰椎
17. 工作性質
久坐辦公室
站立為主
體力勞動
18. 每天平均睡眠時間
少于6小時
6到7小時
7到8小時
8小時以上
19. 睡眠時是否嚴重打呼?;蚝粑鼤和?/legend>
是
否
有時
20. 是否經常熬夜超過12點鐘
經常
偶爾
從不
21. 是否飲酒
經常
偶爾
從部
22. 一天幾餐
兩餐
三餐
四餐以上
23. 一天主食(碳水:米,面,饅頭等)占比
大于50%
30%至50%
25%至30%
10%至25%
10%以下
不規(guī)律(可能突然暴飲暴食)
24. 是否吃早餐
每天
偶爾
不吃
25. 是否經常喝含糖飲料
經常
偶爾
從不
26. 是否經常宵夜
經常
偶爾
從不
27. 平時蛋白質來源
雞蛋
雞胸肉
牛肉
魚
奶制品
很少吃肉
28. 當前最想改善的問題
肚子大
體重高
體脂高
體能差
血脂血壓異常
圓肩駝背
腰椎疼痛
久坐肩疼
其他
29. 目標體重 (Kg)
30. 計劃多久達成目標
一個月
三個月
六個月
半年以上
31. 是否接受控制飲食
完全可以
盡量配合
不可能
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