過敏性疾病癥狀評(píng)估

1. 您的姓名
2. 您的聯(lián)系方式
3. 您的身份證號(hào)碼
4. 孩子姓名
5. 孩子是男孩/女孩
6. 孩子出生年月
7. 孩子既往有無經(jīng)由醫(yī)生明確診斷的過敏性疾病（如過敏性鼻炎、皮炎等，若有請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明病種）
8. 孩子近1周是否有皮膚瘙癢
9. 孩子近1周是否皮膚有皮損
10. 皮損形態(tài)（可多選）
11. 孩子近1周內(nèi)睡眠干擾情況（因皮膚問題夜醒天數(shù)，如有請(qǐng)具體填寫天數(shù)）
12. 是否有鼻塞癥狀
13. 是否頻繁流清涕
14. 是否頻繁揉鼻子、摳鼻子
15. 是否陣發(fā)性連續(xù)性噴嚏（通常一次3個(gè)及以上）
16. 是否伴隨以下眼部癥狀（可多選）
17. 過去1年哮喘發(fā)作頻率
18. 是否因咳嗽/喘息夜間醒來（不含感冒期）
19. 大笑、哭鬧或劇烈活動(dòng)后是否咳嗽/喘息
20. 霧化吸入支氣管舒張劑或激素后癥狀是否緩解
21. 您或您的配偶是否有哮喘病史
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