2026年3月份一級質(zhì)控
填寫人姓名：
一、分級護理質(zhì)量督查清單
1.落實分級護理
1.1科室公示體現(xiàn)?？铺厣姆旨壸o理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵
1.2正確評估日常生活能力量表（Barthel指數(shù)）（查評估單記錄，與患者相符）
1.3根據(jù)患者病情和生活自理能力確定護理分級，并動態(tài)調(diào)整（查看醫(yī)囑單）
1.4按照分級護理指導(dǎo)原則加強護理巡視和病情觀察；及時發(fā)現(xiàn)病情變化和潛在并發(fā)癥，有效處置（現(xiàn)場查看）
1.5床頭卡內(nèi)容與醫(yī)囑單一致，護理級別、風(fēng)險標(biāo)識、過敏史等標(biāo)識齊全、清晰、正確
1.6患者護理級別與病情、自理能力相符
2.護理措施落實
2.1責(zé)任護士了解患者病情及安全風(fēng)險
2.2風(fēng)險評估及時、正確，與實際情況相符，有針對危重患者病情變化的相關(guān)風(fēng)險評估，并落實安全防范措施（如跌倒、誤吸、脫管等）
2.3遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥，根據(jù)患者病情及護理評估結(jié)果，采取針對性護理措施
2.4各類儀器報警參數(shù)上下限設(shè)置與患者病情相符，處于打開狀態(tài)：報警時及時處理
2.5基礎(chǔ)護理落實到位（查看病區(qū)危重患者或1級護理患者，皮膚、頭發(fā)、會陰部清潔、口腔清潔無異味，指（趾）甲符合要求為達標(biāo)）
2.6為患者提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)
2.7計劃出院患者完成出院指導(dǎo)
建議整改措施
二、護士交接班護理質(zhì)量督查清單
1. 交接班管理要求
1.1按時交班，儀表行為符合要求
1.2交班內(nèi)容全面，重點突出，體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵
1.3嚴(yán)格執(zhí)行“五交、五不交”
1.4夜間危重患者護理措施落實到位
1.5責(zé)任護士掌握患者病情及護理措施
1.6交接班記錄完善
2.交接班前準(zhǔn)備
2.1白班為夜班做好物品準(zhǔn)備
2.2接班者提前10分鐘到崗了解患者動態(tài)
2.3器械、物品、病歷等清點無誤
2.4毒麻藥品及搶救車雙人當(dāng)面清點交接并簽字
2.5交班者完成本班各項工作，交接完成后方可下班
3. 床旁交接班
3.1主動問候患者，體現(xiàn)人文關(guān)懷
3.2責(zé)任護士自我介紹
3.3危重、手術(shù)及特殊患者交接清楚
3.4交接患者外出檢查情況
3.5手衛(wèi)生符合規(guī)范要求
4. 護士長組織交班要求
4.1組織交接班
4.2點評要有指導(dǎo)意義、體現(xiàn)專業(yè)內(nèi)涵
4.3布置當(dāng)天工作和指導(dǎo)特殊及危重患者護理重點
建議整改措施：
三、查對護理質(zhì)量督查清單
1.患者身份識別
1.1住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”條碼技術(shù)識別患者身份
1.2腕帶經(jīng)雙人核對無誤后由護士給患者戴上
1.3用PDA辨別患者身份時，仍需口語化反問式查對
2.醫(yī)囑查對
2.1有疑問醫(yī)囑澄清后方可執(zhí)行
2.2僅在緊急搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑
2.3每日雙人查對醫(yī)囑兩次有記錄
2.4 護士長每周參與醫(yī)囑總查對，有記錄
2.5特殊執(zhí)行時間的醫(yī)囑有交班
3. 服藥、注射、輸液及標(biāo)本采集查對
3.1服藥、注射、輸液等操作嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”
3.2檢查藥物質(zhì)量符合要求
3.3口服、注射、輸液擺藥后經(jīng)兩人查對，PDA有記錄
3.4使用高警示藥品、特殊劑量、濃度、特殊用法等有警示標(biāo)識
3.5護士床邊給藥采用兩種以上方式確認(rèn)患者身份：采用反問式核對及核對床頭卡或手腕帶，使用PDA核查
3.6患者/家屬參與核對患者身份及用藥/標(biāo)本采集信息
3.7發(fā)藥、注射時，患者提出疑問，要及時檢查及核對
3.8給藥時間符合醫(yī)囑要求（查PDA）
3.9根據(jù)給藥時間分次發(fā)放口服藥
3.10同時使用多種藥物無藥物配伍禁忌
3.11輸液患者輸液滴速符合要求
3.12規(guī)范使用毒、麻、精神類藥品，用藥后有記錄，有保留空安瓿
3.13標(biāo)本采集核對患者姓名、住院號、檢驗項目、標(biāo)本類型、標(biāo)本容器
3.14實習(xí)護生不能單獨執(zhí)行給藥、標(biāo)本采集等操作
建議整改措施
四、安全輸血護理質(zhì)量督查清單
1.定血型標(biāo)本采集
1.1雙人核對醫(yī)囑、執(zhí)行單、抽血條形碼信息及標(biāo)本容器
1.2采血時雙人床邊核對標(biāo)本容器標(biāo)簽信息、患者姓名、病案號及腕帶相關(guān)信息，核對者在標(biāo)簽上簽名（PDA掃碼）
1.3一次采集1人血樣，注入血樣前正確核對標(biāo)本信息
1.4 采血后執(zhí)行者再次核對無誤在標(biāo)本容器及執(zhí)行單簽字
2.配血標(biāo)本采集
2.1定血型（初次鑒定）采血與配血采血不能同一次采集（急診搶救時除外）
2.2雙人核對醫(yī)囑、《用血申請單》
2.3打印兩張條形碼，核對后分別貼標(biāo)本容器及《用血申請單》上
2.4采血時雙人床邊核對《用血申請單》相關(guān)信息，核對者在《用血申請單》上簽名
2.5一次采集1人血樣，注入血樣前正確核對標(biāo)本信息
2.6采血完畢，執(zhí)行者再次核對無誤在《用血申請單》簽名
3.領(lǐng)血
3.1 打印提血單，雙人核對醫(yī)囑及患者血型，輸血同意書是否簽署
3.2與輸血科人員共同核對《輸血記錄單》及血袋上的信息
3.3檢查血袋完整、血液外觀無異常
3.4《輸血記錄單》簽名和簽領(lǐng)血時間
3.5使用專用取血箱領(lǐng)血
3.6領(lǐng)回血制品需在30分鐘內(nèi)輸入
4.輸血執(zhí)行
4.1打印執(zhí)行單，雙人核對醫(yī)囑、血袋及患者信息
4.2輸血時，一次一人份，攜病歷本雙人床邊共同核對
4.3 PDA床邊執(zhí)行，正確識別患者身份
4.4與患者/家屬確認(rèn)血型并告知輸血目的、注意事項
4.5使用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸血管道
4.6輸入后再次雙人核對
4.7調(diào)節(jié)滴速，速度符合要求
4.8輸血執(zhí)行單、輸血記錄單簽名完善
4.9輸注多袋血制品時，應(yīng)雙人到床邊按輸血前內(nèi)容核對
4.10連續(xù)輸注全血或成分血的輸血器宜4小時更換1次
4.11血制品領(lǐng)回后需在4小時內(nèi)輸完或遵醫(yī)囑
4.12護士知曉常見輸血不良反應(yīng)及處置流程
4.13輸血后血袋處置符合要求
5.輸血觀察記錄
5.1輸血前15分鐘、輸血后15分鐘、輸血過程中每小時、輸血結(jié)束時及結(jié)束后4小時測量生命體征
5.2記錄患者輸血起始和結(jié)束時間，輸注的血液制品、血量、生命體征、有無不良反應(yīng)等
5.3出現(xiàn)輸血反應(yīng)及時報告處理，并填報《輸血反應(yīng)報告單》
建議整改措施
五、急救物品管理及節(jié)假日前安全管理質(zhì)量督查清單
1. 搶救車/急救箱/藥物過敏搶救盒
1.1管理要求
1.1.1搶救車、急救箱/急救包定點放置
1.1.2搶救車內(nèi)搶救物品、器材處于備用狀態(tài)
1.1.2.急救物品、藥品品種、數(shù)量與賬目相符
1.1.3.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備院內(nèi)樓層分布圖
1.1.4.封存搶救車管理：封條完好，每班交接檢查，分管護士每周檢查1次，護士長和分管護士每月啟封檢查1次，有記錄
1.1.5非封存搶救車管理：每班清點、交接班，分管護士每周檢查1次，護士長每兩周檢查1次，有記錄
1.1.7.護士知曉急救設(shè)備應(yīng)急替代和調(diào)配流程
1.2 急救藥品物品的使用
1.2.1急救物品、藥品放置位置與搶救車物品示意圖一致
1.2.2急救物品完好備用，無破損、無過期
1.2.3藥物過敏搶救盒：專人管理、定點放置，物品、藥品無過期
1.2.4高警示藥品有警示標(biāo)識
1.2.5藥品按照有效期先后順序擺放，無過期，有藥品近效期預(yù)警機制
1.2.6護士掌握急救藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法及藥理作用
1.2.7急救藥品使用后2小時內(nèi)、器材24小時內(nèi)補充齊全，特殊情況未補齊，在記錄本上有記錄，并做交班
2.急救儀器設(shè)備的管理
2.1儀器有專人管理，建立資產(chǎn)登記本，帳、物相符
2.2定位分類放置，標(biāo)識清楚
2.3儀器定期清潔維護、檢查，處于備用狀態(tài)，有記錄
3.儀器設(shè)備的使用
3.1儀器設(shè)備有操作流程
3.2設(shè)備故障時立即更換，故障儀器有醒目標(biāo)識并及時送維修
4.節(jié)假日前安全管理
4.1節(jié)前進行安全檢查1次（科室節(jié)前3-5天完成）
4.2節(jié)前3-5天護士排班表有節(jié)前護理安全提示內(nèi)容，護士知曉≥80%
4.3護士長節(jié)假日期間進行病房巡查1-2次（3-4天假期查1次，5-7天假期查2次），護長外出期間由臨時指派護士代查，排班表有體現(xiàn)
4.4消防安全：消防通道通暢，消防設(shè)施完好
4.5護理人員掌握消防設(shè)施的使用方法
建議整改措施
六、住院患者保護性約束護理質(zhì)量
1.評估
1.1患者生命體征、病情、意識狀態(tài)（GCS：格拉斯哥昏迷量表）、肢體活動肌力、行為（RASS躁動鎮(zhèn)靜評分）、治療和設(shè)備
1.2約束部位皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況
1.3評估需要使用保護具的種類和時間
2. 約束護理落實
2.1告知患者/家屬實施身體約束的目的、注意事項
2.2簽署住院患者身體約束的知情同意書
2.3有約束指征，選擇合理約束工具
2.4約束部位選擇合理（肢體、肩部或全身約束）
2.5約束方式正確（使用襯墊、保護約束部位），松緊適宜（以伸入1-2指為宜），每2h松解約束帶5-10分鐘并活動肢體
2.6每2小時評估1次（約束部位皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況），并做好記錄
2.7注重患者人文關(guān)懷，維護患者尊嚴(yán)
2.8醫(yī)護共同評估是否符合約束解除指征并及時解除
建議整改措施
七、預(yù)防壓力性損傷護理質(zhì)量
住院患者數(shù)
督查患者數(shù)
壓力性損傷人數(shù)
其中帶入 例
新發(fā) 例，
患者住院號、姓名、壓力性損傷部位、面積及分期：
1.風(fēng)險評估
1.1選擇合適的評估工具進行風(fēng)險評估
1.2風(fēng)險評估分值與患者實際情況相符
1.3 了解增加患者壓力性損傷的危險因素
1.4按風(fēng)險程度及病情變化對患者進行動態(tài)評估
2.護理措施落實
2.1高風(fēng)險患者有警示標(biāo)識
2.2每班床邊交接高風(fēng)險患者皮膚情況，尤其是受壓部位
2.3落實減壓措施，至少每2小時翻身一次
2.4保持床單位平整、干燥、無屑
2.5護理人員能正確選用壓力性損傷的設(shè)備和材料
2.5每次換藥時對壓力性損傷的愈合進行評估
2.6做好失禁和潮濕護理
2.6.1使用PH弱酸性/中性清洗液
2.6.2皮膚清潔、干燥
2.6.3使用皮膚保護屏障產(chǎn)品
2.7加強營養(yǎng)管理，做好個性化營養(yǎng)指導(dǎo)
2.8患者/家屬知曉壓力性損傷預(yù)防知識
建議整改措施
八、預(yù)防跌倒護理質(zhì)量
1.風(fēng)險評估
1.1評估時機準(zhǔn)確（入院時、轉(zhuǎn)科時、病情變化時、使用高跌倒風(fēng)險藥物、跌倒后、跌倒高風(fēng)險患者出院前）
1.2評估為中高風(fēng)險跌倒患者床頭放置警示標(biāo)識
1.3評估內(nèi)容完善，評估分值與患者實際病情相符
2.跌倒預(yù)防措施
2.1跌倒高危區(qū)域放置防跌倒警示標(biāo)識
2.2每班床邊交接高風(fēng)險跌倒患者風(fēng)險因素及跌倒預(yù)防措施執(zhí)行情況
2.3跌倒高風(fēng)險患者有專人看護，活動有人攙扶或幫助
2.4頭暈、眩暈患者知曉預(yù)防跌倒的措施
2.5視力障礙患者知曉預(yù)防跌倒的措施
2.6攜帶管道患者妥善固定管道
2.7患者穿大小合適的低跟防滑鞋
3.應(yīng)急處理（查前3個月跌倒患者，如無則提問護士掌握情況）
3.1護士正確評估生命體征、患者意識及傷情分級
3.2根據(jù)患者傷情分級及醫(yī)囑要求及時正確處理
3.3處置記錄符合要求
3.4按不良事件制度要求及時報告，進行原因分析，提出整改措施
建議整改措施
九、 預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護理質(zhì)量
1.留置尿管前
1.1評估患者置管需要
1.2向病人及家屬解釋有關(guān)導(dǎo)尿管術(shù)的目的、方法、注意事項和配合要點
1.3清潔外陰
1.4環(huán)境符合無菌操作要求
1.5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生
1.6檢查無菌導(dǎo)尿包，有無過期、外包裝破損、潮濕
1.7滿足治療條件下，選用最小管徑導(dǎo)尿管
2.留置尿管時
2.1清潔會陰部
2.2正確佩戴無菌手套
2.3正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障
2.4清潔消毒方法正確
2.5操作過程無污染
2.6無菌連接導(dǎo)尿管及集尿袋
2.7導(dǎo)管二次固定，固定正確
3.留置尿管后
3.1集尿袋維持在膀胱（恥骨聯(lián)合）以下的位置且未置于地上
3.2維持密閉、無菌且通暢的引流
3.3尿量不超過集尿袋的3/4
3.4集尿袋更換頻率可根據(jù)產(chǎn)品說明書更換
3.5每日評估是否需要及早移除導(dǎo)尿管
3.6每日至少2次清潔會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管
3.7尿袋出尿口不觸碰尿壺
3.8護理操作符合手衛(wèi)生要求
3.9管道標(biāo)識明晰、正確
3.10觀察并記錄導(dǎo)尿管是否通暢及引流液性質(zhì)、量等情況
建議整改措施
十、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）護理質(zhì)量督查清單
1.基本要求
1.1有CLABSI防控相關(guān)制度、工作規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)范流程
1.2定期開展CLABSI防控知識或技能培訓(xùn)
1.3置管環(huán)境符合II類環(huán)境要求
1.4定期對CLABSI發(fā)生率進行質(zhì)控反饋
2.CVC/PICC導(dǎo)管維護
2.1手衛(wèi)生和評估
①執(zhí)行手衛(wèi)生，需洗手時機均洗手
②評估穿刺點及周圍皮膚有無感染征象、導(dǎo)管固定情況、導(dǎo)管功能情況和留置導(dǎo)管的必要性
2.2更換輸液接頭
①宜選酒精棉片
②用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面及外圍5-15秒
③消毒液自然干燥后方可連接
④輸液接頭至少7天更換一次
⑤如輸液接頭內(nèi)有血液或藥物殘留、疑似污染、破損或脫開等情況，應(yīng)更換
2.3更換輸液裝置
①輸液24h或者停止輸液后，應(yīng)更換輸液裝置
②輸注全血、成分血的輸血器應(yīng)每隔 4 小時更換
③輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等） 時應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的說明書要求更換
2.4規(guī)范給藥
①抽回血確認(rèn)導(dǎo)管是否在靜脈內(nèi)
②輸注刺激性、腐蝕性藥物前應(yīng)確認(rèn)回血通暢
2.5規(guī)范皮膚及導(dǎo)管消毒
①采用含洗必泰濃度＞0.5%的消毒液進行皮膚局部消毒
②以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚及導(dǎo)管，皮膚消毒范圍大于敷料面積
③消毒液自然干燥后方可操作
④不宜在穿刺部位使用抗菌軟膏或乳劑
2.6規(guī)范敷料更換與導(dǎo)管固定
①無菌紗布敷料至少每2天更換一次，無菌透明敷料至少每7天更換一次
②宜選無菌透明敷料，以穿刺點為中心無張力粘貼覆蓋穿刺部位
③穿刺部位發(fā)生滲血、滲液及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)更換
④皮膚病變、過敏等不宜使用粘膠類敷料的患者，可使用紗布類或功能性敷料
⑤敷料外標(biāo)注更換日期
2.7規(guī)范沖管
①使用10ml及以上的注射器或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器脈沖式?jīng)_管
②輸血或輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，應(yīng)充分沖管
③使用脈沖式技術(shù)沖管，即“推—?！啤狈椒_洗導(dǎo)管
④間歇期至少每7天沖封管一次
2.8規(guī)范封管
①應(yīng)用生理鹽水或0-10U/ml的肝素溶液封管
②封管液應(yīng)一人一針一管一劑一用
③正壓封管
建議整改措施
十一、靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估及預(yù)防質(zhì)量
1.評估
1.1評估工具選擇正確
1.2評估時機正確
1.2.1新入院/轉(zhuǎn)入患者評估記錄1次
1.2.2手術(shù)后24h內(nèi)評估記錄
1.2.3患者風(fēng)險因子改變時評估
1.2.4住院期間每周至少評估1次
1.2.5患者出院當(dāng)天評估1次
1.3血栓風(fēng)險評分準(zhǔn)確
2. 預(yù)防措施
2.1高?；颊叽差^放置警示標(biāo)識
2.2床頭警示標(biāo)識與患者實際相符
2.3基礎(chǔ)預(yù)防措施落實到位
2.3.1病情允許，抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20-30cm
2.3.2主動或被動運動：踝泵鍛煉、股四頭肌功能鍛煉、繃腿鍛煉、抬腿鍛煉，每日3-4次，每次20-30組
2.3.3病情允許，飲水1500-2500ml /日
2.3.4規(guī)范置入和維護各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管
2.3.5避免下肢和患肢靜脈穿刺
2.3.6做好術(shù)中體溫保護
2.3.7病情允許，早期下床活動
2.7物理預(yù)防措施落實到位
3.健康教育
3.1指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐
3.2患者/陪護知曉預(yù)防措施
建議整改措施
十二、護理文書書寫質(zhì)量
1. 護理記錄單
1.1患者信息正確齊全，與醫(yī)療記錄一致
1.2記錄與患者主訴、癥狀相符
1.3病情觀察符合?？埔?/label>
1.4記錄與實施護理措施相符
1.5針對患者存在問題措施實施后有后續(xù)效果記錄
1.6記錄及時、客觀、準(zhǔn)確
1.7內(nèi)容連貫，體現(xiàn)臨床思維
1.8醫(yī)學(xué)術(shù)語正確，無錯別字
1.9表單欄目填寫完整
1.10建立有專科護理記錄模塊
2. 護理評估記錄（含入院評估及跌倒、壓力性損傷、血栓等風(fēng)險評估）
2.1動態(tài)評估患者
2.2評估結(jié)果與患者情況相符
2.3評估項目齊全，表單填寫完整
3.護理知情告知書（含入院須知、雙向承諾書、財務(wù)告知、跌倒風(fēng)險告知等）
3.1患者信息齊全正確
3.2字跡清楚
3.3告知內(nèi)容與病情、風(fēng)險評估結(jié)果相符
3.4患者/家屬簽全名及時間、聯(lián)系電話（至少2個）
3.5護士簽全名及時間
4.體溫單
4.1表單欄目填寫完整
4.2體溫、脈搏、呼吸錄入數(shù)據(jù)正確無漏項
4.3根據(jù)患者情況進行疼痛評估并記錄
4.4根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量
建議整改措施
十三、管道護理質(zhì)量
1. 導(dǎo)管護理管理
1.1遵醫(yī)囑為患者置管
1.2 PICC/CVC等深靜脈置管有知情同意書
1.3床頭有防管道脫落警示標(biāo)識
1.4每日評估管道留置的必要性
1.5有導(dǎo)管名稱、置管（更換）時間標(biāo)識
1.6管道置入長度與標(biāo)識一致
1.7導(dǎo)管固定方法正確（氣管插管固定松緊適宜，系帶松緊度以能插入1～2指為宜）
1.8管道引流通暢
1.9引流袋放置位置正確
1.10導(dǎo)管與固定部位皮膚清潔，無膠布痕跡
1.11按說明書要求定期更換導(dǎo)管及引流袋
2.導(dǎo)管維護
2.1敷料無潮濕、松散或污染
2.2觀察局部無紅腫、發(fā)熱、疼痛等現(xiàn)象
2.3翻身、搬動患者方法正確，注意管道固定
2.4.患者/家屬了解置管目的及導(dǎo)管護理注意事項
2.5氣管插管每日至少執(zhí)行1次固定皮膚清潔，而且需2位護理人員一同執(zhí)行
建議整改措施
十四、消毒隔離制度執(zhí)行質(zhì)量督查清單
1.無菌操作
1.1無菌操作前洗手、戴口罩、戴帽子
1.2洗手時機恰當(dāng)、方法正確
1.3抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明名稱、時間，有效期≤2小時
1.4啟封抽吸的溶媒有效時間≤24小時
1.5無菌治療盤使用有效期4小時
1.6治療車進入病房備快速手消毒液
1.7執(zhí)行治療、注射須攜帶治療盤，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程
2.無菌物品管理
2.1無菌物品專柜放置，柜內(nèi)清潔
2.2無菌物品儲存環(huán)境符合要求：離地面20cm，距墻5cm，距天花板50cm
2.3無菌物品在有效期內(nèi)，按滅菌日期或有效期先后放置
2.4無菌包清潔、干燥，無破損，標(biāo)簽清楚、項目齊全
2.5啟用的小瓶裝茂康碘、酒精密閉保存，有效期7天
2.6啟用的大瓶的酒精、碘伏密閉保存，在有效期內(nèi)
2.7無菌包開啟后有效期24小時，注明開啟時間
3. 消毒隔離措施
3.1床單位終末消毒符合要求
3.2一次性吸氧管及濕化裝置每人一套，有效期4天，重復(fù)使用的濕化瓶每日更換
3.3使用一次性吸痰碗及吸痰管，連續(xù)使用的吸痰負(fù)壓裝置每天更換，吸引瓶容量≤3/4更換
3.4儀器設(shè)備、物品等表面使用后消毒濕巾擦拭
3.5隔離患者與非隔離患者分開放置
3.6實施傳染病及多重耐藥菌隔離：床頭掛有隔離標(biāo)識，備有專用物品、速干手消毒液，用后物品及時消毒，垃圾按醫(yī)療廢物處理，放置雙層垃圾袋
3.7消毒液配置正確，濃度符合要求，標(biāo)識清晰，物品浸泡時間符合要求
3.8拖把/抹布分區(qū)域使用，拖把懸掛晾干，抹布送洗衣組清洗烘干
3.9各類醫(yī)用物品規(guī)范消毒處理
4. 醫(yī)療垃圾處理規(guī)范
4.1醫(yī)療廢物、生活垃圾定位分類放置
4.2醫(yī)療廢物容器符合規(guī)范
4.3醫(yī)療廢物桶或箱及時清理，容量＜3/4
4.4銳器盒符合規(guī)范，容量＜3/4
4.5特殊感染患者廢棄物使用雙層專用垃圾袋，標(biāo)識清楚
4.6醫(yī)療廢物稱重、交接有記錄
建議整改措施
十六、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量
1.護士人力資源管理
1.1 每名護士負(fù)責(zé)患者人數(shù)（記錄人數(shù)）
1.2實施APN排班，無功能制排班。合理分管患者且體現(xiàn)連續(xù)性
1.3護士護理能力與患者病情、護理需求相匹配
1.4護士排班合理，根據(jù)科室工作量動態(tài)排班，各班次護士新老搭配
1.5護士知曉科室緊急狀態(tài)下人力資源調(diào)配預(yù)案
2.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實
2.1根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確、及時執(zhí)行各項治療及護理措施（抽查1名患者醫(yī)囑執(zhí)行情況，能及時執(zhí)行各項治療及護理措施為達標(biāo)）
2.2危重患者、精神異?；颊叻幍娇冢癞惓；颊叻幒箜殭z查口腔、指縫、口杯有無藏藥行為，患者處無藥物存放（除自備藥）
2.3危重、大手術(shù)/四級手術(shù)患者制定護理計劃，按計劃落實護理措施，護理措施正確、有效（查1名危重患者或大手術(shù)后患者護理計劃，符合患者情況、護理措施均有效落實為達標(biāo)）
2.4能動態(tài)評估患者高危因素，對存在護理風(fēng)險的患者做好標(biāo)識，并正確采取防范措施，做好交接班（抽查病區(qū)1名有高風(fēng)險警示的患者，有無動態(tài)評估患者高危因素，床頭是否做好警示標(biāo)識，護士給予的護理防范措施是否準(zhǔn)確，有無進行重點交接班，均符合為達標(biāo)）
2.5落實患者早期康復(fù)的護理評估和指導(dǎo)（1名患者圍手術(shù)期早期康復(fù)的護理評估和指導(dǎo)，護士能正確評估，患者掌握相關(guān)康復(fù)知識為達標(biāo)）
2.6危重、大手術(shù)/四級手術(shù)患者有三級查房，體現(xiàn)高層級護士指導(dǎo)解決患者的護理問題（查看1名危重患者護理記錄）
2.7對患者住院全過程提供全面、適宜的健康教育（現(xiàn)場抽查1名住院患者健康教育情況，知曉入院宣教、疾病知識宣教、檢查治療宣教包括檢查治療的目的與注意事項、術(shù)前術(shù)后知識宣教、出院健康教育，護士有宣教，患者也知曉為達標(biāo)）
2.8患者轉(zhuǎn)運管理規(guī)范（查1名轉(zhuǎn)運患者交接記錄，轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估正確，記錄準(zhǔn)確、完善，轉(zhuǎn)運急救箱物品配備齊全、性能良好為達標(biāo)）
2.9對患者信息保密，使用床簾或屏風(fēng)保護患者隱私
2.10提供便民措施，及時有效回應(yīng)患方存在的困難及合理訴求（訪談患者）
2.11呼叫鈴功能正常，放置于患者伸手可及處
2.12落實出院患者隨訪，采用電話、微信、“互聯(lián)網(wǎng)+”等多種方式開展出院患者隨訪工作（查隨訪記錄）
3.約束患者護理
3.1簽署住院患者身體約束的知情同意書
3.2約束部位、時長與醫(yī)囑相符
3.3有約束指征，約束工具選擇合理，約束部位、約束方式正確（使用襯墊、保護約束部位）
3.4松緊適宜（四肢約束可伸入1-2指；胸部約束可伸入一手掌）
3.5每2h松解約束帶5-10分鐘并活動肢體，如有特殊情況，在護理記錄中說明
3.6每2小時評估1次（約束部位皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況），并做好護理記錄
建議整改措施
十七、病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量
1.總體要求
1.1就診、住院環(huán)境清潔、舒適、安全
1.2標(biāo)識清晰、規(guī)范、醒目
1.3走廊、衛(wèi)生間、地面防滑，地面濕放置防滑警示標(biāo)識
1.4消防通道通暢
2.病房管理
2.1病房整潔、安靜、安全，病房設(shè)施性能良好
2.2病區(qū)隔簾整潔，定期清洗1次/季度，特殊感染患者出院后換洗，有記錄
2.3病區(qū)窗簾每半年清洗一次，有記錄
2.4注意用電安全，病房內(nèi)不能使用電磁爐、電飯鍋等
2.5節(jié)約用電，空調(diào)房進出關(guān)門，路燈白天關(guān)閉
2.6電源插頭、移動插座安全，電源線連接安全可靠
2.7.病區(qū)水龍頭、廁所沖水閥、水管損壞及時處理
2.8.晚上10點及時關(guān)閉電梯口空調(diào)開關(guān)
2.9.關(guān)好病房陽臺門，減少空調(diào)用電
2.10.中心供氧裝置接頭處無漏氧
2.11.霧化完成時及時關(guān)停氧氣
3.治療室/處置室/換藥室管理
3.1室內(nèi)整潔，分區(qū)規(guī)范，物品擺放整齊
3.2物品放置與標(biāo)識相符，無菌物品使用符合先進先出原則
3.3一次性物品、耗材、藥品等定期檢查，無過期
3.4治療車、服藥車等保持清潔，定位放置，擺放整齊
3.5垃圾分類放置，垃圾桶清潔，垃圾及時清理
4.護士站/談話間管理
4.1護士站地面整潔，物品定位放置
4.2桌面、抽屜、柜子等清潔，桌椅擺放整齊
4.3電腦、電話機、病歷車等清潔無灰塵
4.4各種通知、資料張貼整齊、規(guī)范，及時更新
5. 庫房管理
5.1庫房整潔，物品分區(qū)放置有序
5.2物品與標(biāo)識相符
5.3 無積壓過期、多余物品
5.4平車、輪椅、治療車、護理車等保持清潔，擺放整齊
5.5被服分類放置，擺放整齊
5.6破舊的被服及時報廢清理
6.清洗間管理
6.1清洗間整潔有序，區(qū)域劃分合理
6.2物品放置規(guī)范、整齊
6.3拖把分區(qū)使用，有標(biāo)識
6.4抹布分區(qū)使用
6.5生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類放置，
6.6醫(yī)療垃圾標(biāo)識規(guī)范清晰
6.7地面、清潔池清潔
建議整改措施
十八、護理培訓(xùn)質(zhì)量督查清單
1.科室護理人員在職繼續(xù)教育
1.1在職繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃結(jié)合科室實際情況，以目標(biāo)為導(dǎo)向，從培訓(xùn)、質(zhì)控薄弱環(huán)節(jié)制定，體現(xiàn)分層級培訓(xùn)。
1.2在職繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃落實到位，記錄完整。
1.3每個病區(qū)提問1名護士掌握培訓(xùn)內(nèi)容。
1.4每個病區(qū)現(xiàn)場抽查1名護士技術(shù)操作，并提問操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范。（合格分≥90分）
1.5培訓(xùn)有季度小結(jié)、上半年總結(jié)、全年總結(jié)。
1.6各層級護士培訓(xùn)手冊及時填寫、實事求是。
2.科室新入職2年內(nèi)護士、輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)
2.1有新入職2年內(nèi)護士、輪轉(zhuǎn)護士的培訓(xùn)計劃。
2.2新入職護士1個月內(nèi)完成5年內(nèi)個性化培訓(xùn)計劃的制定，計劃落實到位，護長或指導(dǎo)老師及時評價。
2.3落實新入職2年內(nèi)護士、輪轉(zhuǎn)護士的培訓(xùn)及考核，記錄完善。
3.科室專科護士、進修護士培養(yǎng)及使用
3.1有?？谱o士、進修護士培養(yǎng)及使用計劃
3.2有?？谱o士、外出進修人員花名冊、證書復(fù)印件
3.3有專科護士、外出進修人員工作實施記錄，并根據(jù)計劃開展相應(yīng)的工作。
4.科室護理會診、MDT護理查房、護理觀察典型案例
4.1積極開展護理會診、MDT護理查房、護理觀察典型案例。
4.2會診意見及效果記錄完善，護理措施落實到位。
5.三級護理業(yè)務(wù)查房、護理計劃、危急值的落實情況
5.1根據(jù)?？崎_展三級護理業(yè)務(wù)查房及護理計劃，記錄完善，護理措施落實到位。
5.2危急值記錄規(guī)范，落實危急值處理及追蹤。
6.上月質(zhì)控、培訓(xùn)督查存在問題整改落實情況
6.1上月督查存在問題已整改并落實到位。
建議整改措施
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