老年高血壓患者低鹽飲食現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！我們是廣州華商學(xué)院健康醫(yī)學(xué)院護理學(xué)專業(yè)的研究人員。為了解老年高血壓患者低鹽飲食的現(xiàn)狀及影響因素，更好地指導(dǎo)健康飲食，我們特開展此次調(diào)查。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，請您根據(jù)真實情況放心填寫。感謝您的配合與支持！
第一部分：一般資料調(diào)查表
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住情況
6. 目前工作狀態(tài)
7. 家庭月人均收入（元）
8. 醫(yī)療費用支付方式
9. 高血壓病程（確診時間）
10. 是否有高血壓家族史
11. 是否合并其他慢性病
12. 您認為自己的血壓控制情況如何？
13. 您之前是否接受過關(guān)于“低鹽飲食”的健康教育？
14. 您認為自己目前飲食的口味是？
第二部分：高血壓患者限鹽飲食行為改變評定量表
填寫說明：以下題目請根據(jù)您的實際情況選擇對應(yīng)選項。每個題目僅選一項。選項含義：· 0 = 絕對不會 / 完全不確定 / 完全不可能 · 1 = 幾乎不會 / 不確定 / 不可能 · 2 = 有時會 / 稍微確定 / 稍微可能 · 3 = 經(jīng)常會 / 確定 / 可能 · 4 = 總是 / 非常確定 / 完全可能
如果您堅持每日飲食鈉（鹽）攝入<5g，可能會...
15. 限鹽飲食健康影響認知
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
保持健康
減少中風(fēng)的風(fēng)險
減少患心臟病的風(fēng)險
減少患腎臟疾病的風(fēng)險
延長壽命
食欲減退
患有高膽固醇血癥
產(chǎn)生健康問題
生活質(zhì)量下降
不符合您的生活習(xí)慣
您將何時選擇限制飲食（鈉）鹽攝入<5g...
16. 限鹽飲食時機選擇
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
明天就餐時
這周餐館、食堂就餐時
這周享受美食時
這周不會選擇進食低鹽飲食
這周心情愉悅時
您是否確定...
17. 限鹽飲食執(zhí)行能力評估
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
每頓飯都能吃到低鹽食物
在餐館、食堂愿意選擇低鹽食物
自己能烹飪低鹽食物
能調(diào)節(jié)負面情緒完成每日低鹽飲食目標
能激勵自己完成每日低鹽飲食目標
有信心完成每日低鹽飲食目標
能借助日記、手機等監(jiān)督完成每日低鹽飲食計劃
遇到阻礙因素，依然能堅持完成每日低鹽飲食計劃
遇到困難，能調(diào)整每日低鹽飲食計劃
您覺得以下人員會支持您完成每日低鹽飲食計劃嗎？
18. 限鹽飲食社會支持評估
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
家人
朋友
專業(yè)醫(yī)務(wù)人員
您有多確定您可能會...
19. 限鹽飲食堅持可能性
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
下一頓飯開始，為期一周能每日堅持吃低鹽食物
下一頓飯開始，能長期堅持每日吃低鹽食物
第三部分：簡化版食物頻率問卷
填寫說明：請回憶您過去一個月內(nèi)，食用下列食物的頻率。
20. 腌制蔬菜（咸菜、泡菜、榨菜、酸菜等）
21. 咸魚、腌肉、加工肉制品（火腿、香腸、臘肉、熏肉等）
22. 咸蛋、皮蛋
23. 醬油、蠔油、豆瓣醬等含鈉調(diào)味品（烹飪或佐餐用）
24. 外出就餐/點外賣
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