家鄉(xiāng)社區(qū)照護(hù)養(yǎng)老情況調(diào)查問卷

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1. 您的年齡段：

60一69歲70一79歲80歲及以上

2. 您的性別：

男女

3. 您的文化程度：

文盲小學(xué)初中高中及以上

4. 您的婚姻狀況：

已婚喪偶離異未婚

5. 您目前的居住方式：

與子女同住夫妻同住獨居養(yǎng)老院居住

6. 您的月收入水平：

1000元及以下1001一2000元2001一3000元3001一5000元5000元以上無固定收入

7. 您是否患有慢性疾病？

無慢性病高血壓糖尿病心腦血管疾病骨關(guān)節(jié)疾病其他

8. 您的日?；顒幽芰?飲食、穿衣、洗漱、如廁等)？

完全自理(無需他人幫助)部分自理(部分事項需他人協(xié)助)無法自理(全部事項需他人照顧)

9. 您目前有哪些養(yǎng)老照護(hù)需求(可多選)

健康監(jiān)測(測血壓、血糖等)慢病管理(用藥指導(dǎo)、病情跟蹤)康復(fù)護(hù)理(術(shù)后/慢病康復(fù)訓(xùn)練)心理慰藉(聊天、情緒疏導(dǎo))生活照料(做飯、打掃、助浴等）緊急救援(一鍵呼叫、上門救助)其他

10. 您是否需要專業(yè)的護(hù)理人員上門提供照護(hù)服務(wù)？

非常需要偶爾需要不需要暫未考慮

11. 您能接受的每月養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)費用范圍？

500元及以下501一1000元1001一2000元2000元以上希望免費/低收費

12. 您更傾向于照護(hù)服務(wù)的提供時間？

白天日常時段晚間時段緊急情況隨叫隨到定期上門(每周/每月)

13. 您目前的日常照護(hù)主要由誰提供？

子女/孫輩配偶保姆/護(hù)工社區(qū)照護(hù)人員親戚/鄰居無人照護(hù)

14. 您是否使用過社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)？(如日間照料中心、上門護(hù)理、健康講座等)

經(jīng)常使用偶爾使用從未使用不知道社區(qū)有相關(guān)服務(wù)

15. 若使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您的獲取渠道是什么？(可多選，未使用則跳至第17題)

社區(qū)宣傳欄/工作人員通知親友/鄰居推薦自主查詢(社區(qū)公眾號/線下咨詢)社區(qū)活動宣傳其他

16. 您每月使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的頻率？(未使用則跳至第17題)

一次及以下二到三次四到五次六次及以上

17. 若未使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，主要原因是什么？(可多選，使用過則跳過)

不了解社區(qū)有相關(guān)服務(wù)服務(wù)點距離過遠(yuǎn)，出行不便服務(wù)內(nèi)容與自身需求不符服務(wù)價格過高認(rèn)為服務(wù)人員專業(yè)度不足無需使用其他

18. 若使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您對整體服務(wù)的滿意度？(未使用則選未使用)

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意未使用

19. 若使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您對服務(wù)人員的評價？(可多選，未使用則跳至21題)

專業(yè)能力強服務(wù)效率高服務(wù)態(tài)度好專業(yè)能力不足服務(wù)效率低服務(wù)態(tài)度差

20. 若使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，您認(rèn)為現(xiàn)有服務(wù)存在的主要問題？可多選，未使用則跳至第21題)

服務(wù)資源不足(如名額少、設(shè)備缺)服務(wù)內(nèi)容單一，無法滿足多樣需求服務(wù)價格過高服務(wù)人員專業(yè)度不夠服務(wù)響應(yīng)不及時其他

21. 您是否知曉國家/當(dāng)?shù)蒯槍夏耆说酿B(yǎng)老福利政策？

非常了解了解部分不太了解完全不知道

22. 您獲取養(yǎng)老福利政策信息的主要渠道？(可多選)

社區(qū)宣傳電視/報紙子女/親友告知網(wǎng)絡(luò)/手機其他

23. 您希望家鄉(xiāng)社區(qū)新增哪些養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)？請具體說明

24. 對于優(yōu)化家鄉(xiāng)社區(qū)的養(yǎng)老照護(hù)體系，您還有其他任何意見或建議嗎？

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