健康調(diào)查問(wèn)卷2026

親愛的會(huì)員，您好！為了更好地了解您的健康狀況，并為大家提供更有針對(duì)性的服務(wù)，邀請(qǐng)您填寫此問(wèn)卷。您的回答將為我們提供寶貴信息。感謝您的支持與配合！
一、基本信息
您的姓名：
您的性別：
年齡：
二、 身心健康指標(biāo) (WHO-5)

下列有五句描寫感受的句子，我們想知道你在過(guò)去兩星期內(nèi)有多少時(shí)間出現(xiàn)這種感受。請(qǐng)選擇一個(gè)最合適的答案。數(shù)字越大代表身心越健康。


  • 5所有時(shí)間
  • 4大部分時(shí)間
  • 3多于一半時(shí)間
  • 2小于一半時(shí)間
  • 1小部分時(shí)間
  • 0沒(méi)有
在過(guò)去兩星期，我曾感到開心愉快及精神奕奕
在過(guò)去兩星期，我曾感到平靜和輕松
在過(guò)去兩星期，我曾感到有活力及龍精虎猛
在過(guò)去兩星期，我早上醒來(lái)感到清新及已有足夠的休息
在過(guò)去兩星期，我的日常生活充滿會(huì)使我發(fā)生興趣的事物
三、 身體狀況指標(biāo)
以下數(shù)據(jù)建議由會(huì)員或職員協(xié)助測(cè)量并填寫。

是否于會(huì)所測(cè)量？
6. 您的高壓是: _______ mmHg
7. 您的低壓是: _______ mmHg
8. 您的心率是: _______ 次/分鐘
9. 您的腰圍是: _______ cm
10. 您的體重是: _______ kg
11. 您的身高是: _______ m
請(qǐng)問(wèn)您目前是否患有以下基礎(chǔ)疾病?
四、 飲食習(xí)慣
請(qǐng)根據(jù)您最近一周的飲食情況，對(duì)照“拳頭”、“瓶”、“杯”等日常物品來(lái)估算您的攝入量。
13. 1、您平均每天吃多少主食（米飯、面條、饅頭、五谷類）? 
 _______ 個(gè)拳頭（注:1個(gè)拳頭≈1碗米飯或1個(gè)饅頭）
14. 2、您平均每天吃多少蔬菜（熟蔬菜、瓜類）?
 _______ 個(gè)拳頭（注:1個(gè)拳頭≈1碗炒熟的蔬菜）
15. 3、您平均每天吃多少水果? 
 _______ 個(gè)拳頭（注:1個(gè)拳頭≈1個(gè)中等大小的蘋果或橙子）
16. 4、您平均每天吃多少肉、魚、蛋、豆類? 
 _______ 個(gè)拳頭（注:1個(gè)拳頭≈1塊掌心大小的肉或2個(gè)雞蛋）
17. 5、您平均每天喝多少奶制品（牛奶、酸奶等）? 
 _______ 杯（注:1杯=250ml）
18. 6、您平均每天喝多少水? 
 _______ 瓶（注:1瓶≈500毫升礦泉水）
7、您平時(shí)最常喝什么飲品?
20. 您平均每天喝多少罐/瓶含糖飲料？ _______ 罐/瓶
21. 8、您每周外食（如點(diǎn)外賣、去飯館吃飯等）的次數(shù)大約是? _______ 次
22.
10、您平均每周吃幾次油炸食物或高脂肪零食（例如：炸雞、薯?xiàng)l、薯片、油條、方便面、奶油蛋糕、餅干等）？_______ 次
23.
11、您平均每周吃幾次腌制、熏制或醬料很重的食物（例如：咸菜、臘肉、火腿、醬菜、腐乳、泡面等口味很咸的菜等）？_______ 次
24.
12、您平均每周吃幾次甜點(diǎn)、糖果或喝含糖飲料（例如：蛋糕、面包、冰淇淋、巧克力、糖果、奶茶、可樂(lè)、果汁飲料等）？ _______ 次
13、您是否有食物過(guò)敏?
14、您有除正餐以外加餐的情況嗎（如吃水果、喝飲品、吃零食都算）?
您平時(shí)加餐最常吃什么？
五、 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
1、在過(guò)去兩周中，您每周做多少次30分鐘或以上的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（例如:快走、騎車、游泳、打球等）?
2、在過(guò)去兩周中，您曾做過(guò)什么類型的運(yùn)動(dòng)?
六、 睡眠情況
請(qǐng)根據(jù)您最近一個(gè)月的實(shí)際情況選擇。
1、您通常每天上床的時(shí)間是?
2、您通常每天起床的時(shí)間是?
3、入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）
4、夜間蘇醒
5、比期望的時(shí)間早醒
6、對(duì)總體睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)（無(wú)論睡多久）
7、白天困意
七、 吸煙與飲酒習(xí)慣
1、您有沒(méi)有飲酒的習(xí)慣?
請(qǐng)問(wèn)您飲酒的主要原因是什么？
請(qǐng)問(wèn)您飲酒的情況如何？（如頻率、量、種類等）
2、您有沒(méi)有吸煙的習(xí)慣?
請(qǐng)問(wèn)您平均每日吸多少支煙？
請(qǐng)問(wèn)您吸煙的主要原因是什么？
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