蒙新小學(xué)2025-2026學(xué)年度下期學(xué)生心理關(guān)護(hù)及健康衛(wèi)生問卷調(diào)查

尊敬的家長您好！為更好關(guān)注孩子身心健康，學(xué)校開展本次心理關(guān)護(hù)與健康衛(wèi)生問卷調(diào)查。問卷僅用于了解孩子真實(shí)情況，內(nèi)容保密、無對錯之分，請您根據(jù)孩子日常表現(xiàn)如實(shí)填寫。感謝您的配合與支持，讓我們攜手守護(hù)孩子健康成長！

1.姓名

2.性別

男女

3.年級

一年級二年級三年級四年級

4.班級

1班2班3班4班5班6班7班8班

5.孩子在假期中的電子產(chǎn)品(如手機(jī)、平板電腦、電視等)使用時間如何?

合理控制，適度使用使用時間較長，但仍在可接受范圍內(nèi)使用時間過長，有點(diǎn)擔(dān)憂非常長時間使用，非常擔(dān)憂不確定，沒有注意孩子的使用時間

6.孩子在假期中是否積極參與社交活動?

參與了很多活動，充實(shí)愉快參與了一些活動，感覺還不錯參與了少數(shù)活動，感覺一般幾乎沒有參與活動，感覺有些孤單完全沒有參與活動，感覺非常孤單

7.寒假期間孩子的情緒狀態(tài)如何?

非常積極樂觀比較積極樂觀一般，情緒波動較大比較消極沮喪很消極沮喪

8.在假期中，您與孩子的親子關(guān)系如何?

非常親近，有良好的溝通比較親近，能夠有效溝通一般，有時溝通較順暢不太親近，溝通有困難很不親近，幾乎沒有溝通

9.臨近開學(xué)，孩子的心理狀態(tài)如何?

興奮，積極準(zhǔn)備開學(xué)物品和知識儲備平靜，情緒穩(wěn)定，正常應(yīng)對開學(xué)焦慮，擔(dān)心開學(xué)后的學(xué)習(xí)和生活煩躁，對開學(xué)表現(xiàn)出明顯抵觸情緒

10.開學(xué)后，你認(rèn)為孩子是否需要心理疏導(dǎo)?

是否

11.如果開學(xué)后開展心理疏導(dǎo)，你希望涉及哪些方面的內(nèi)容?

親子關(guān)系沖突:親子關(guān)系不佳，與父母或主要養(yǎng)育者經(jīng)常發(fā)生矛盾。人際關(guān)系緊張:不善于處理人際關(guān)系。情緒狀態(tài)不適:情緒無常、低落、易怒，情緒調(diào)節(jié)能力弱，遇到挫折或困難難以緩解。學(xué)習(xí)困擾:對學(xué)業(yè)存在非常嚴(yán)重的學(xué)習(xí)壓力及考試焦慮，學(xué)習(xí)困難、倦怠。返校接受程度低:不情愿開學(xué)，抵觸開學(xué)。特殊情況:心理疾病史、自傷自殘行為，遭受暴力虐待，近期父母離異，親人朋友離世，家庭發(fā)生重大變故等。

身體健康狀況

1.孩子目前視力情況

正常近視（請?zhí)顚懚葦?shù)）散光（請?zhí)顚懚葦?shù)）弱視（請?zhí)顚懚葦?shù)）

2.您覺得造成孩子視力問題的原因是

用眼習(xí)慣營養(yǎng)不良家族性遺傳長期看書做作業(yè)時光線不充足長時間使用電子產(chǎn)品

3.目前孩子有無做視力矯正（離焦鏡，角膜塑性鏡等）

有沒有

4. 孩子是否有其他身體健康方面需要關(guān)護(hù)（選填）

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