廣寧縣江屯鎮(zhèn)困難老年人服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的老年人朋友:

您好！為了能更好地了解您的生活狀況和實(shí)際困難，以便為您提供更貼心、更精準(zhǔn)的服務(wù)，特開展此次調(diào)查。本次調(diào)查結(jié)果僅用于需求調(diào)查與服務(wù)優(yōu)化，我們將對(duì)您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。感謝您的配合！

被調(diào)查人員類別:

低保特困低保邊緣家庭支出型困難家庭殘疾人特殊困難老年人（空巢、留守、失能、重殘、計(jì)劃生育特殊家庭老年人等）其他

一、基本信息

1.您的性別?

男女

2.您的年齡?

60-69歲70-79歲80-89歲 90歲及以上

3.您的居住情況?

獨(dú)居僅與配偶同住與子女同住與孫輩同住與其他親屬同住其他

二、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障狀況

4. 您目前的主要經(jīng)濟(jì)來源是?（可多選）:

養(yǎng)老金/退休金政府低保/特困供養(yǎng)金/殘疾人補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)子女贍養(yǎng)費(fèi)自己勞動(dòng)收入親友資助其他

5. 您每月最主要的開支項(xiàng)目是?（可多選）:

食品采購房租/房貸日常生活用品醫(yī)療費(fèi)用（買藥、看?。?/label>水電煤/通訊費(fèi)補(bǔ)貼子女/孫輩請(qǐng)保姆/護(hù)工費(fèi)用其他

三、健康狀況與生活自理能力

6.您認(rèn)為您目前的身體健康狀況如何?

很好一般較差很差

7.您是否患有慢性疾?。ń?jīng)醫(yī)生診斷）?（可多選）

無高血壓糖尿病冠心病腦卒中（中風(fēng)）慢性心力衰竭高血脂高尿酸血癥與痛風(fēng)骨質(zhì)疏松癥慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘肺纖維化慢性胃炎慢性肝炎肝硬化腎病綜合征慢性腎衰竭類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他

8.您的生活自理能力如何?（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選）

全自理半失能/半護(hù)理全失能/全護(hù)理

9.您是否有使用輔助器具的需求?（可多選）

不需要輪椅拐杖助行器老花鏡助聽器護(hù)理床防褥瘡墊坐便椅沐浴椅其他

四、日常照護(hù)與心理社會(huì)需求

10.當(dāng)您身體不適或生病時(shí)，主要由誰來照顧您?

配偶子女或?qū)O輩其他親戚鄰居/朋友保姆/護(hù)工社區(qū)工作人員/志愿者無人照顧

11.您目前最大的心理感受或困擾是什么?（可多選）

常感到孤獨(dú)、寂寞擔(dān)心生病無人照料覺得自己是子女的負(fù)擔(dān)因?yàn)樯眢w不好感到焦慮/抑郁對(duì)未來的生活感到迷茫沒什么特別困擾，心態(tài)平和

12.您平時(shí)主要的休閑娛樂方式是?（可多選）

看電視散步/鍛煉身體打牌/下棋讀書/看報(bào)玩手機(jī)/刷視頻與鄰居聊天其他娛樂活動(dòng)

13.您是否希望參加社工站組織的老年人活動(dòng)?

非常希望比較希望無所謂不希望（原因）

五、對(duì)社工服務(wù)的具體需求

14.您目前最需要的服務(wù)是什么?（可多選，）

健康醫(yī)療支持:健康講座、康復(fù)理療、指導(dǎo)正確用藥安全保障：居家安全、消防安全知識(shí)普及；金融及網(wǎng)絡(luò)安全、防詐騙知識(shí)普及；出行安全（防跌倒與交通安全）生活照料支持：送餐/助餐、清潔衛(wèi)生/家政、代購物品、陪同就醫(yī)精神慰藉支持：定期探訪、心理疏導(dǎo)、節(jié)日慰問、開展興趣小組和文體活動(dòng)豐富娛樂生活其他

15.對(duì)于上門探訪服務(wù)，您希望社工/志愿者多久來一次?

每周一次或以上每半月一次每月一次有需要時(shí)打電話再來就行

16.您對(duì)目前社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)（如長者食堂、活動(dòng)中心等）了解嗎?

很了解，且使用過聽說過，但不了解完全不了解

17.對(duì)于目前生活狀況的改善，您最想對(duì)我們（政府/社區(qū)/社工）說的一句話或一個(gè)建議是什么?

（再次感謝您抽出寶貴的時(shí)間填寫問卷，祝您身體健康！）

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