門(mén)診患者問(wèn)卷調(diào)查

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 您的聯(lián)系方式：
5. 北醫(yī)三院ID號(hào)：
6. 是否有食物、藥物過(guò)敏史
7. 身高：
8. 體重：
9. 出生年月：
10. 出生地點(diǎn)：
11. 工作地點(diǎn)：
12. 您目前從事的職業(yè)：
13. 近期有無(wú)以下情況：
14. 平時(shí)有無(wú)以下情況
15. 有無(wú)脅肋脹痛感，有的話在哪邊？
16. 結(jié)婚年齡：
17. 性生活情況：
18. 懷孕次數(shù)：
19. 生育次數(shù)：
20.

您此次就診需求是什么，有什么不舒服，最想解決什么問(wèn)題：

21. 您之前接受過(guò)何種治療？是否做過(guò)相關(guān)檢查？
22. 月經(jīng)初潮年齡：
23. 末次月經(jīng)時(shí)間：
24. 月經(jīng)周期（多少天來(lái)一次，每次來(lái)多少天）：
25.

月經(jīng)量是否正常（月經(jīng)顏色是否正常；是否有血塊； 是否痛經(jīng)；是否腰膝酸軟）：

26.

是否有其它不適（如經(jīng)前頭痛，失眠，胸脹，手腳冰涼等）？

27.

白帶是否正常？

28.

是否有其它疾病，是否有過(guò)手術(shù)史，是否有傳染病史？

29. 跟一般人比起來(lái)是否怕冷怕熱，四肢冰冷感？
30.

平常及活動(dòng)后是否容易出汗：

31.

飲食情況如何：

32. 飲水情況：
33.

小便情況：

34.

大便情況:

35.

睡眠情況：

36. 丈夫情況是否正常，若有其他癥狀請(qǐng)告知：
37.

是否有其他不適的情況

38. 北三食養(yǎng)體質(zhì)評(píng)分情況：
39. 是否有堅(jiān)持遵循北三食養(yǎng)飲食方案

張浩琳醫(yī)生簡(jiǎn)介：副主任醫(yī)師，副研究員，研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。國(guó)醫(yī)大師許潤(rùn)三學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，生殖醫(yī)學(xué)與子代健康全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室PI，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥國(guó)際化人才，德國(guó)DAAD青年學(xué)者，德國(guó)夏洛蒂醫(yī)科大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者。致力于結(jié)合中西醫(yī)，針灸（頰針，腹針，臍針，脈針，耳針），中藥，正骨等多種療法的優(yōu)勢(shì)，治療婦產(chǎn)生殖，神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，主持國(guó)家省部級(jí)課題多項(xiàng)，主編專(zhuān)著《婦科名家診治不孕癥驗(yàn)案集》（獲得2024年十大醫(yī)屆好書(shū)），發(fā)明專(zhuān)利“北三食養(yǎng)”轉(zhuǎn)化給美迪克醫(yī)療公司，幫助上千名患者調(diào)節(jié)代謝，成功減重。

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