老年糖尿病患者胰島素注射部位輪換依從性調(diào)查問卷

歡迎參加本次調(diào)查，本問卷旨在了解老年糖尿病患者胰島素注射部位輪換的相關(guān)情況。請根據(jù)您的實際情況如實作答，所有答案將嚴格保密。問卷分為一般資料、健康教育相關(guān)情況和核心量表三部分，其中核心量表為必填項，健康教育相關(guān)情況為可選填項。
第一部分：一般資料調(diào)查表
1. 性別
2. 文化程度
3. 婚姻狀況
4. 職業(yè)狀態(tài)
5. 居住狀態(tài)
6. 家庭人均月收入（元）
7. 醫(yī)療費用支付方式
8. 身高和體重
身高：
體重：
9. 糖尿病類型
10. 確診糖尿病時間
11. 接受胰島素治療時間
12. 最近一次糖化血紅蛋白值
13. 糖尿病并發(fā)癥
14. 當(dāng)前使用胰島素的種類
15. 每日注射胰島素的次數(shù)
16. 每日使用胰島素的總劑量
第二部分：健康教育相關(guān)情況（輔助調(diào)研，可選填）
17. 對您有幫助的健康教育形式
18. 參加糖尿病健康教育的頻次
19. 參加糖尿病健康教育的頻次次數(shù)
20. 接受胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)的頻次
21. 接受胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)的頻次次數(shù)
22. 是否接受過胰島素注射部位輪換的指導(dǎo)
23. 接受的胰島素注射部位輪換指導(dǎo)來源
24. 復(fù)診時是否接受過注射部位皮膚的檢查
25. 是否聽說過胰島素注射部位輪換方法或工具
26. 是否使用過胰島素注射部位輪換方法或工具
27. 用過的輪換工具/方法
第三部分：核心量表（必填）
一、胰島素注射部位輪換知識維度
28. 您認為可以注射胰島素的部位有
29. 您認為注射后胰島素吸收速度最快的部位是
30. 您認為注射后胰島素吸收率最高的部位是
31. 您認為腹部可注射胰島素的區(qū)域是
32. 您認為上臂可注射胰島素的區(qū)域是
33. 您認為大腿可注射胰島素的區(qū)域是
34. 您認為臀部可注射胰島素的區(qū)域是
35. 您認為注射胰島素時連續(xù)2次進針點應(yīng)至少間隔的距離是
36. 您認為在同一部位反復(fù)注射胰島素的不良反應(yīng)有
37. 您認為同一注射點應(yīng)至少間隔多長時間可再次進行注射
二、胰島素注射部位輪換態(tài)度維度（請根據(jù)您的同意程度選擇，1=完全不同意，2=有些不同意，3=不確定，4=有些同意，5=完全同意）
38. 胰島素注射部位輪換態(tài)度
  • 完全不同意
  • 有些不同意
  • 不確定
  • 有些同意
  • 完全同意
您認為注射胰島素時規(guī)律的輪換注射部位對血糖控制有幫助。
您認為胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)對您自行注射胰島素時部位輪換有幫助。
您相信自己掌握足夠的胰島素注射部位輪換知識。
您希望了解胰島素注射部位輪換的相關(guān)知識。
三、胰島素注射部位輪換行為維度（請根據(jù)您的實際行為頻率選擇，1=從不，2=偶爾，3=經(jīng)常，4=總是）
39. 胰島素注射部位輪換行為
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
您每次注射胰島素前會檢查注射部位皮膚情況。
您每次注射胰島素時會有意識的進行注射部位輪換。
您每日同一時間的胰島素（如早餐前胰島素）在相同部位內(nèi)注射。
您會進行胰島素注射部位的左右輪換。
您在不同的部位間進行輪換注射。
您在同一部位內(nèi)注射胰島素時進行注射點的輪換。
您每次胰島素的注射點與上一次注射點的間隔≥1cm。
您在皮膚隆起、硬結(jié)、瘀斑處注射胰島素。
更多問卷 復(fù)制此問卷