更年期女性健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

您好！這是一份關(guān)于更年期女性健康狀況的調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在了解您的基本情況、更年期相關(guān)癥狀及心理狀態(tài)等信息。您的回答對(duì)我們的研究非常重要，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的支持與合作！
1. 您的住院號(hào)
2. 您的出生日期
3. 您是否有吸煙習(xí)慣
4. 您的身高是多少
5. 您的體重是多少
6. 您的婚姻情況
7. 您的月經(jīng)初潮年齡
8. 您是否懷過(guò)孕
9. 分娩次數(shù)
10. 您的文化程度
11. 您目前的就業(yè)情況
12. 是否有卵巢或子宮切除
13. 您最后一次月經(jīng)的日期是什么：___年___月___日
14. 您的月經(jīng)周期是否規(guī)律
15. 如果月經(jīng)周期不規(guī)律，與您以前的周期相比，當(dāng)前月經(jīng)周期長(zhǎng)度的變化是否大于7天
16. 您是否有過(guò)連續(xù)兩個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有月經(jīng)的情況
17. 如果有過(guò)連續(xù)兩個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有月經(jīng)的情況，最長(zhǎng)一次連續(xù)無(wú)月經(jīng)的持續(xù)時(shí)間是
18. 您是否已經(jīng)連續(xù)12個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)（即是否已絕經(jīng)）
19. 如果已絕經(jīng)，從最后一次月經(jīng)至今大約多少年
20. 在過(guò)去四周內(nèi)，您是否經(jīng)常經(jīng)歷潮熱、盜汗
21. 在過(guò)去四周內(nèi)，您是否經(jīng)常經(jīng)歷睡眠障礙
22. 在過(guò)去四周內(nèi)，您是否經(jīng)常經(jīng)歷情緒波動(dòng)
一、中文版知覺(jué)壓力量表（CPSS）
23. 本問(wèn)卷旨在了解您在最近一個(gè)月內(nèi) ，對(duì)生活中一些情況的感受和想法。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)問(wèn)題，并根據(jù)您的實(shí)際感受 ，選擇最符合您情況的答案。
  • 從未
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
因?yàn)橐恍┮馔馐录械讲话?/div>
感到無(wú)法控制生活中重要的事情
感到緊張和“壓力”
對(duì)自己處理個(gè)人問(wèn)題的能力感到自信
感到事情進(jìn)展順利
感到無(wú)法應(yīng)對(duì)所有需要做的事情
你能控制生活中的煩惱
感到自己掌控了局面
因?yàn)闊o(wú)法控制的事情而感到憤怒
感到困難堆積到無(wú)法克服的程度
二、領(lǐng)悟社會(huì)支持（ＰＳＳＳ）
24. 本問(wèn)卷的目的是了解您感受到的、來(lái)自他人的支持程度 。這里的“支持”指的是當(dāng)您需要時(shí)，能從家人、朋友、同事或他人那里獲得的關(guān)心、幫助和理解。（1表示極不同意，7表示極同意）
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問(wèn)題時(shí)，(親戚、鄰居、同事)會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人(親戚、鄰居、同事)共享快樂(lè)
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當(dāng)我有困難時(shí)，(親戚、鄰居、同事)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
在我的生活中有些人(親戚、鄰居、同事)關(guān)心著我的感情
我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
三、簡(jiǎn)化版心理彈性量表(ＣＤ-ＲＩＳＣ-１０)
25.

本量表旨在了解您在面對(duì)壓力、挑戰(zhàn)或逆境時(shí)的心理彈性水平 。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一條描述，并根據(jù)您過(guò)去一個(gè)月以來(lái)的實(shí)際情況，判斷該描述與您相符的程度。（0=從不，4=總是）

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
當(dāng)事情發(fā)生變化時(shí)，我能夠適應(yīng)
無(wú)論人生路途中發(fā)生任何事情，我都能處理它
面臨難題時(shí)，我試著去看到事物積極的一面
歷經(jīng)磨練會(huì)讓我更有力量
我很容易從疾病、受傷或困難中恢復(fù)過(guò)來(lái)
我相信即使遇到障礙我也能夠?qū)崿F(xiàn)我的目標(biāo)
壓力之下，我仍然能夠集中精神地思考問(wèn)題
我不會(huì)被失敗輕易打倒
在處理生活中的挑戰(zhàn)和困難時(shí)，我覺(jué)得我是個(gè)堅(jiān)強(qiáng)人
我能夠處理一些不愉快或痛苦的感覺(jué)，例如悲傷、害怕和生氣
26. 請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下面的每一條陳述，并根據(jù)您自己在過(guò)去一年中，當(dāng)遇到不愉快、困難或壓力事件時(shí)，最可能采取的態(tài)度和做法的頻率來(lái)回答。（0=不采取，3=經(jīng)常采?。?/legend>
  • 不采取
  • 偶爾采取
  • 有時(shí)采取
  • 經(jīng)常采取
通過(guò)工作學(xué)習(xí)或一些其他活動(dòng)解脫
與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱
盡量看到事物好的一面
改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
不把問(wèn)題看得太嚴(yán)重
堅(jiān)持自己的立場(chǎng)，為自己想得
找出幾種不同的解決問(wèn)題的方法
向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
改變?cè)瓉?lái)的一些做法或自己的一些問(wèn)題
借鑒他人處理類(lèi)似困難情景的辦法
尋求業(yè)余愛(ài)好，積極參加文體活動(dòng)
盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒感情
試圖休息或休假，暫時(shí)把問(wèn)題(煩惱)拋開(kāi)
通過(guò)吸煙、喝酒、服藥和吃東西來(lái)解除煩惱
認(rèn)為時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待
試圖忘記整個(gè)事情
依靠別人解決問(wèn)題
接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆](méi)有其它辦法
幻想可能會(huì)發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
自己安慰自己
四、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（simplified coping style questionnaire, SCSQ）
五、絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表（ Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire MENQOL 量表)
27. 本問(wèn)卷旨在了解 過(guò)去一個(gè)月內(nèi) ，一些與絕經(jīng)期（更年期）相關(guān)的常見(jiàn)感受或癥狀對(duì)您生活的影響程度。若無(wú)癥狀選擇“否”，若有癥狀則選擇“是”，0分=根本不受影響，6分=極度影響
  • 否
  • 是
  • 根本不影響
  • 非常輕微困擾
  • 輕度困擾
  • 中度困擾
  • 中重度困擾
  • 重度困擾
  • 極度困擾
烘熱（一陣一陣發(fā)熱）
盜汗（夜間睡著后出汗）
白天汗自出
對(duì)自己的生活不滿意
感到焦慮或緊張
記憶減退
做事不如以往得心應(yīng)手
感到抑郁、情緒低落或沮喪
對(duì)別人缺乏耐心
總想一個(gè)人呆著
胃腸脹氣或脹痛
肌肉和關(guān)節(jié)疼痛
感到疲勞或筋疲力盡
睡眠有問(wèn)題
頸項(xiàng)部疼痛或頭痛
外表精神差
感到缺乏精力
皮膚干燥
體重增加
外貌、膚質(zhì)或氣色發(fā)生變化
感到腫脹不適
腰痛
尿頻
當(dāng)大笑或咳嗽時(shí)無(wú)法控制小便
性欲改變
性交時(shí)陰道干澀
回避性行為
六、主觀認(rèn)知下降問(wèn)卷（Subjective Cognitive Decline Questionnaire SCD-Q9）
28. 本問(wèn)卷旨在了解您對(duì)自己記憶力或其他思維功能（如語(yǔ)言、定向、注意力等） 變化的感受。請(qǐng)根據(jù)您最近6個(gè)月的實(shí)際情況，與您1-2年前 的狀態(tài)相比，選擇最符合您情況的答案。
  • 是-經(jīng)常
  • 是-偶爾
  • 否-從不
與一年前相比，您是否覺(jué)得自己的記憶力整體上變差了
您是否比以前更頻繁地忘記重要的約會(huì)、會(huì)議或家庭事務(wù)
您是否擔(dān)憂自己的記憶力問(wèn)題
與同齡人相比，您是否感覺(jué)自己的記憶力要更差一些
您是否在放置常用物品（如鑰匙、錢(qián)包、手機(jī)、眼鏡）后，難以回憶起放在哪里了
在與他人交談時(shí)，您是否發(fā)現(xiàn)自己難以跟上對(duì)話的思路，或者忘記自己想說(shuō)什么
您是否比以前更容易忘記剛剛讀過(guò)或聽(tīng)過(guò)的信息（例如，書(shū)本內(nèi)容、新聞、他人說(shuō)的話）
您是否在執(zhí)行熟悉的多步驟任務(wù)時(shí)（例如，按照食譜做飯、處理賬單）感到比以前更困難或更容易出錯(cuò)
您是否發(fā)現(xiàn)自己在熟悉的地方也會(huì)偶爾迷路，或者需要更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)確定方向
七、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）
29. 近1個(gè)月，你通常上床睡覺(jué)的時(shí)間是
30. 近1個(gè)月，通常要多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘）才能入睡
31. 近1個(gè)月，每天早上通常什么時(shí)候起床
32. 每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間有多少
33. 過(guò)去一個(gè)月你是否因?yàn)橐韵聠?wèn)題而經(jīng)常睡眠不好
  • 無(wú)
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
不能在30分鐘內(nèi)入睡
在晚上睡眠中醒來(lái)或早醒
晚上有無(wú)起床上洗手間
不舒服的呼吸
大聲咳嗽或打鼾聲
感到寒冷
感到太熱
做不好的夢(mèng)
出現(xiàn)疼痛
其他原因
34. 如果有其他原因?qū)е滤卟缓?，?qǐng)描述
35. 近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量
36. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
37. 近1個(gè)月，你常感到困倦嗎
38. 近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎
MINI-自殺模塊（在最近一個(gè)月內(nèi)）
39. 你是否覺(jué)得死了會(huì)更好或者希望自己死了
40. 你是否想要傷害自己
41. 你是否想到自殺
42. 你是否有自殺計(jì)劃
43. 你是否嘗試過(guò)自殺
44. 在你一生中，你曾經(jīng)嘗試過(guò)自殺嗎
45. 對(duì)于您的更年期健康狀況，您還有什么其他想補(bǔ)充說(shuō)明的嗎
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