老年人需求與狀況調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友：
您好！為精準(zhǔn)掌握轄區(qū)內(nèi)老年人的生活狀況與服務(wù)需求，更好地提供養(yǎng)老服務(wù)與關(guān)懷，我們開展本次調(diào)查。問卷信息僅用于社區(qū)服務(wù)優(yōu)化，將嚴(yán)格保密，請您根據(jù)自己的實際情況如實填寫。
1. 姓名：
2. 性別：
男
女
3. 年齡：
4. 身份證號：
5. 聯(lián)系電話：
6. 居住小區(qū)：
7. 門牌號：
8. 您的主要需求有哪些？（可多選）
助行（如出行輔助、無障礙設(shè)施）
助醫(yī)（如就醫(yī)陪同、健康監(jiān)測）
助?。ㄈ缦丛≥o助、上門護(hù)理）
助娛（如文化活動、興趣陪伴）
助餐（如送餐服務(wù)、營養(yǎng)指導(dǎo)）
助急（如緊急救援、應(yīng)急響應(yīng)）
助潔（如居家保潔、環(huán)境整理）
其他：
9. 是否獨居？
是
否
10. 行動能力情況：
完全自理
部分自理（需他人協(xié)助）
完全不能自理
其他：
11. 其他需求情況或建議：
關(guān)閉
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