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問卷一:老年人及家屬養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查
您好！我們是北京工業(yè)大學(xué)的研究團(tuán)隊，想了解一下您在社區(qū)生活的實際情況，特別是養(yǎng)老服務(wù)方面。您的回答將幫助我們更好地改進(jìn)社區(qū)服務(wù)。本問卷匿名填寫，大約需要8-10分鐘，感謝您的參與！
第一部分：您的基本情況
1. 請問您是?
A. 老年人本人（60歲及以上）
B. 老年人的家屬或子女
C. 其他（請說明）
2. 您/您家老人的年齡是?
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
3. 您/您家老人的居住情況是?
A. 獨居
B. 只和老伴一起住
C. 和子女一起住
D. 和其他親屬一起住
E. 請了保姆/護(hù)工一起住
4. 您/您家老人住在什么類型的小區(qū)?
A. 老舊小區(qū)（樓房比較舊，沒有電梯）如東南小區(qū)，科星小區(qū)，新科祥園等中關(guān)村附近
B. 單位大院/高校家屬院（如展春園，地大社區(qū)等）
C. 新建商品房小區(qū)（較新、有物業(yè)）（如萬象府等）
D. 混合型社區(qū)（什么樣的人都有，如五道口華清嘉園、東升等）
5. 您住在小區(qū)的哪個位置
靠近小區(qū)大門（出入口）
住在小區(qū)中間位置
住在小區(qū)最深處
不太清楚
6. 您/您家老人目前的身體狀況如何?
A. 完全能自理，自己買菜做飯、出門都沒問題
B. 基本能自理，但有些事需要搭把手（比如提重物、去醫(yī)院）
C. 半自理，經(jīng)常需要人幫忙（比如洗澡、出門必須有人陪）
D. 基本不能自理，離不開人照顧
第二部分:關(guān)于社區(qū)里的養(yǎng)老服務(wù)，您知道多少?（這部分想了解您對社區(qū)服務(wù)的“知情情況”）
7. 您知道您家附近（走路15分鐘內(nèi)）有沒有以下這些地方或服務(wù)?（可多選，不知道就選“沒見過”）
A. 社區(qū)養(yǎng)老驛站（專門給老人提供服務(wù)的地方）
B. 社區(qū)食堂/老年餐桌（可以吃飯的地方）
C. 社區(qū)衛(wèi)生站/醫(yī)院（看病拿藥的地方）
D. 老年大學(xué)/活動室（上課、打牌、聊天的地方）
E. 上門服務(wù)（有人來家里幫忙打掃、洗澡、護(hù)理）
F. 以上都沒見過
G. 不太清楚
8. 如果您知道，它們離您家遠(yuǎn)不遠(yuǎn)（請根據(jù)您的實際感受選擇、每行選一個）
不知道在哪
走路5分鐘以內(nèi)
走路5-10分鐘
走路10-15分鐘
走路15分鐘以上
養(yǎng)老驛站
社區(qū)衛(wèi)生站
社區(qū)食堂/助餐點
小區(qū)的公告欄
小區(qū)的中心花園/活動廣場
小區(qū)門口
老年大學(xué)/活動室
便民菜店，超市等
理發(fā)店等其他便民服務(wù)設(shè)施
9. 請評價以下信息渠道對您了解社區(qū)服務(wù)的幫助程度
沒有幫助
幫助不大
一般
有幫助
非常有幫助
社區(qū)公告欄
社區(qū)微信群/公眾號
聽鄰居、朋友聊天
社區(qū)工作人員告知
10. 您覺得社區(qū)里的公告欄或電子屏幕上的信息，對您有用嗎?
A. 很有用，我經(jīng)?？矗苤佬孪?/label>
B. 偶爾有用，但信息更新太慢
C. 沒什么用，全是廣告或通知，看不到養(yǎng)老服務(wù)信息
D. 從來不看，因為看不清/看不懂/不知道在哪兒
E. 我們小區(qū)的電子屏常年黑著，沒開過
11. 如果鄰居告訴您一個有用的養(yǎng)老服務(wù)信息（比如哪兒可以免費理發(fā)），您會怎么做?
A. 很相信，會去試試
B. 半信半疑，先問問子女再決定
C. 不太信，除非是社區(qū)工作人員說的
D. 完全不信，怕上當(dāng)受騙
12. 您知道怎么申請或找到社區(qū)里的養(yǎng)老服務(wù)嗎?（比如去哪兒辦、找誰辦）
A. 很清楚，知道找誰
B. 大概知道，但不完全清楚
C. 聽說過，但不知道具體怎么弄
D. 完全不知道，沒人告訴過
13. 您是否看到過該渠道發(fā)布的養(yǎng)老服務(wù)信息？
是
否
社區(qū)公告欄
社區(qū)電子屏
社區(qū)微信群
社區(qū)公眾號
鄰居口頭告知
子女告知
居委會上門
路過偶然看到
14. 您是否主動去查看過該渠道的信息？
是
否
社區(qū)公告欄
社區(qū)電子屏
社區(qū)微信群
社區(qū)公眾號
主動問鄰居
主動問子女
居委會上門
路過偶然看到
第三部分:您用過社區(qū)里的養(yǎng)老服務(wù)嗎?
15.
過去半年，您/您家老人是否使用過以下服務(wù)？請您對用過的服務(wù)打分。
沒有使用
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
A. 助餐服務(wù)（去食堂吃或送飯上門）
B. 助潔服務(wù)（打掃衛(wèi)生、洗衣服）
C. 助醫(yī)服務(wù)（陪看病、拿藥、康復(fù)理療）
D. 精神慰藉（陪聊天、心理疏導(dǎo)）
E. 日間照料（白天送去托老所）
F. 代辦服務(wù)（幫忙買菜、繳費）
16. 您/您家老人沒用過那些社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的主要原因是什么?（可多選）
A. 根本不知道有這些服務(wù)
B. 知道有，但不知道去哪兒申請、找誰辦
C. 服務(wù)點離我家太遠(yuǎn)，走過去不方便
D. 價格太貴，用不起
E. 服務(wù)時間不合適（比如我吃飯的點他們關(guān)門了）
F. 不放心服務(wù)質(zhì)量，怕遇到不好的服務(wù)人員
G. 自己/老人可以自理，暫時不需要
H. 子女不讓用/子女給辦了別的
I. 申請手續(xù)太麻煩，要填表、要評級
17. 過去半年，您/您家老人具體使用過哪些服務(wù)設(shè)施呢？（可多選）
養(yǎng)老驛站
社區(qū)衛(wèi)生站
社區(qū)食堂/助餐點
老年大學(xué)/活動室
其他
沒有去過
18. 您/您家老人平均多久去養(yǎng)老驛站？
一周一次以上
一個月1-2次
半年1-2次
一年1-2次
19. 您/您家老人是主動去養(yǎng)老驛站的嗎？
我主動去尋找服務(wù)或者幫助
不是，社區(qū)工作人員要求、別人邀請等
20. 您/您家老人平均多久去社區(qū)衛(wèi)生站？
一周一次以上
一個月1-2次
半年1-2次
一年1-2次
21. 您/您家老人是主動去社區(qū)衛(wèi)生站的嗎？
我主動去尋找服務(wù)或者幫助
不是，社區(qū)工作人員要求、別人邀請等
22. 您/您家老人平均多久去社區(qū)食堂/助餐點？
一周一次以上
一個月1-2次
半年1-2次
一年1-2次
23. 您/您家老人是主動去社區(qū)食堂/助餐點的嗎？
我主動去尋找服務(wù)或者幫助
不是，社區(qū)工作人員要求、別人邀請等
24. 您/您家老人平均多久去老年大學(xué)/活動室？
一周一次以上
一個月1-2次
半年1-2次
一年1-2次
25. 您/您家老人是主動去老年大學(xué)/活動室的嗎？
我主動去尋找服務(wù)或者幫助
不是，社區(qū)工作人員要求、別人邀請等
26. 您/您家老人不使用這些服務(wù)站有什么顧慮嗎？
覺得不需要
價格太貴
外包公司不放心
離家太遠(yuǎn)不方便
不知道有這個地方
服務(wù)時間不合適
太麻煩了
擔(dān)心服務(wù)質(zhì)量
其他
都去過
27. 如果您聽說過或見過送餐服務(wù)，您對送餐方式怎么看?
A. 希望是專門的服務(wù)人員送上門
B. 如果是保安或物業(yè)人員順帶送，也能接受
C. 不能接受保安送餐，覺得不專業(yè)、不放心
D. 沒聽說過送餐服務(wù)
第四部分:您在小區(qū)里出門方便嗎?（這部分想了解您每天出門會遇到什么困難）
28. 您平時出門的主要目的是什么?（可多選）
A. 買菜、購物
B. 看病、拿藥
C. 散步、鍛煉身體
D. 找鄰居聊天、參加活動
E. 去社區(qū)辦事
F. 基本不出門
29.
您在小區(qū)里走路或出門時，遇到過以下的麻煩嗎？請您評價它們對您出門活動的困擾程度。
沒遇到過
有點困擾
一般
比較困擾
非常困擾
路上停了很多車，走路得繞來繞去
單元門口被車堵住，不好進(jìn)出
路面不平、有臺階，輪椅不好走
沒有坡道，輪椅下不去
路燈太暗，晚上看不清路
沒有地方坐，走累了沒處歇腳
30. 如果家里突然有人生病需要叫救護(hù)車，您覺得救護(hù)車能順利開到您家樓下嗎?
A. 能，小區(qū)路很寬
B. 可能有點難，路窄車多
C. 肯定開不進(jìn)來，得抬出去
D. 沒想過這個問題
第五部分:遇到困難找誰幫忙?
31. 如果突然身體不舒服（比如頭暈、摔倒），您第一時間會找誰幫忙?
A. 子女或家人
B. 老伴
C. 鄰居或朋友
D. 社區(qū)居委會或工作人員
E. 打120/110
F. 不知道找誰，自己扛著
32. 您和小區(qū)里的鄰居熟悉嗎?
完全不熟悉
1
2
3
4
5
非常熟悉
33. 您感覺鄰居對您的關(guān)心程度如何？
完全不關(guān)心
1
2
3
4
5
非常關(guān)心
34. 您和鄰居之間互相幫忙(如代收快遞、臨時照看)的頻率?
從不
1
2
3
4
5
非常頻繁
35. 您和鄰居之間交流社區(qū)信息(如活動、政策)的頻率?
從不
1
2
3
4
5
非常頻繁
36.
在您認(rèn)識的人中，誰最常告訴您社區(qū)里的新鮮事？（單選）
子女
老伴
鄰居
社區(qū)工作人員
沒有人告訴我，我自己主動尋找
沒有人告訴我，我也不感興趣
37. 您希望社區(qū)工作人員或志愿者多久上門看看您?
A. 最好每天都來看看
B. 一周一兩次就行
C. 有急事能來就行，不用常來
D. 不需要，我自己能行
第六部分:整體評價
38. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容(如種類、項目)滿意嗎?（1-5分，1=很不滿意，5=很滿意）
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
39. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)人員態(tài)度滿意嗎?（1-5分，1=很不滿意，5=很滿意）
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
40. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的申請和使用便捷程度滿意嗎?（1-5分，1=很不滿意，5=很滿意）
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
41. 您覺得社區(qū)里的養(yǎng)老服務(wù)人員（如果有的話）專業(yè)嗎?（1-5分，1=非常不專業(yè)，5=非常專業(yè)，如果您沒見過養(yǎng)老服務(wù)人員，請選0）
沒見過養(yǎng)老服務(wù)人員
0
1
2
3
4
5
非常專業(yè)
42. 本題請選擇“比較同意”:
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 比較同意
E. 非常同意
43. 您最希望社區(qū)能增加或改善哪些服務(wù)?（可多選）
A. 上門看病、康復(fù)理療
B. 緊急呼叫、救援服務(wù)
C. 老年食堂、送餐上門
D. 打掃衛(wèi)生、家政服務(wù)
E. 陪聊天、精神關(guān)愛
F. 文化娛樂、老年大學(xué)
G. 幫忙買菜、繳費、辦事
H. 其他:
44. 您在使用手機(jī)或智能設(shè)備時，遇到過以下哪些困難?（可多選）
A. 看不清屏幕上的字
B. 不會操作復(fù)雜的步驟（如預(yù)約、支付）
C. 擔(dān)心上當(dāng)受騙，不敢用
D. 沒有智能設(shè)備
E. 沒有困難
F. 其他:
45.
您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有什么建議或想說的嗎？（可多選，如無建議可不選）
A. 希望增加服務(wù)種類
B. 希望降低服務(wù)價格
C. 希望提高服務(wù)質(zhì)量
D. 希望服務(wù)人員更專業(yè)
E. 希望申請更方便
F. 希望宣傳更到位
G. 沒有特別建議
H. 其他
46. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有什么建議或想說的嗎?（開放題）
問卷結(jié)束，感謝您的參與！祝您身體健康！
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