河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科血磷管理一般資料調(diào)查表

填表說(shuō)明:以下為您的相關(guān)資料，請(qǐng)如實(shí)填寫即可。

1. 您的年齡是多少周歲?

18-30歲31-40歲41-50歲51-60歲≥61歲

2. 您的性別是?

男女

3. 您目前的工作狀況是?

在職不在職個(gè)體退休務(wù)農(nóng)

4. 您的受教育程度是?

初中或以下高中及中專大專本科研究生

5. 您的婚姻狀況是?

未婚已婚離婚喪偶

6. 您目前的居住方式是?

獨(dú)居與配偶同住與父母同住其他

7. 您與醫(yī)護(hù)人員的溝通交流情況?

良好一般

8. 您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是?

公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)其他

9. 您的家庭人均月收入是?

<2000元2000~3999元4000~5999元≥6000元

10. 您的原發(fā)病類型是?

慢性腎小球腎炎糖尿病高血壓多囊腎不明其他

11. 您目前是否合并其他疾病?

否高血壓糖尿病冠心病貧血腎性骨病慢性感染外周血管疾病其他

12. 您的透析齡是?

3-12月1-5年5-10年≥10年

13. 您目前的透析頻率是?

3次/周5次/2周2次/周其他

以上內(nèi)容可直接復(fù)制粘貼到問(wèn)卷星的編輯頁(yè)面，自動(dòng)匹配題型和選項(xiàng)，無(wú)需額外調(diào)整。

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷