福建省社區(qū)居民痛風患病現狀與健康管理調查問卷

尊敬的居民朋友：
       您好！我們是三亞學院健康產業(yè)管理學院的學生，正在進行一項關于福建省社區(qū)居民痛風患病現狀及影響因素的調查研究。本調查旨在了解社區(qū)居民的健康狀況、生活習慣及痛風相關知識掌握情況，為制定針對性的社區(qū)健康管理對策提供科學依據。
第一部分:基本信息
指導語:請您在符合自己情況的選項前打“√”，或在橫線上填寫相應內容。
1.您的性別:
2. 2.您的年齡:?______周歲
3.您的民族:
4.您的婚姻狀況:
5.您的文化程度:
7.您的個人月收入（稅前）:
6.您的職業(yè)狀況:
8.您在華大社區(qū)的居住時間:
第二部分:健康狀況與家族史
9. 9.您的身高:?______厘米?體重:?______公斤
10.您是否曾被醫(yī)生明確診斷為患有以下疾病?（可多選）
11. 11.如您被診斷為痛風，請問首次確診時間是:?______年______月
12.如您被診斷為痛風，過去一年內痛風急性發(fā)作（關節(jié)紅腫熱痛）的次數是:
13.您的直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）中，是否有人患有痛風?
14.您的直系親屬中，是否有人患有高尿酸血癥?
第三部分:生活方式與行為習慣
（一）飲食行為
15.您平時飲用下列飲品的頻率如何?（請在每行選擇一個選項打“√”）
  • 幾乎不喝
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 幾乎每天喝
啤酒
白酒/洋酒
紅酒/黃酒
含糖飲料（可樂/果汁等）
濃肉湯/老火靚湯
16.您平時食用下列食物的頻率如何?（請在每行選擇一個選項打“√”）
  • 幾乎不吃
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周3-5次
  • 幾乎每天吃
海鮮類（魚/蝦/蟹/貝類）
動物內臟（肝/腎/心/腸）
紅肉類（豬/牛/羊肉）
豆制品（豆腐/豆?jié){/豆皮）
菌菇類（香菇/金針菇等）
新鮮蔬菜
新鮮水果
17.您每天的飲水量（包括白開水、茶水，不包括飲料/湯）:
（二）運動習慣
18.您平時參加體育鍛煉（每次持續(xù)10分鐘以上的活動）的頻率是:
19.您通常每次運動的持續(xù)時間是:
（注:如第18題選“幾乎不運動”，此題可不填）
20.您最常進行的運動方式是什么?（可多選）
（三）其他生活習慣
21.您的作息規(guī)律嗎?
22.您平均每天的睡眠時長大約是:
23.您目前是否吸煙?
第四部分:痛風相關知識知曉情況
24.您是否聽說過“痛風”這種疾病?
25.您認為痛風的主要病因是什么?（可多選）
26.您認為以下哪些食物/飲品可能誘發(fā)或加重痛風?（可多選）
27.您認為以下哪些因素與痛風發(fā)病有關?（可多選）
28.您認為痛風如果不及時治療，可能會導致哪些后果?（可多選）
29.您認為痛風患者每天的飲水量最好達到多少?
30.您認為痛風患者可以進行體育鍛煉嗎?
31.您認為痛風患者是否需要長期服藥控制尿酸?
第五部分：健康管理行為與需求
（注:本部分僅限痛風/高尿酸血癥患者填寫，如無相關診斷，請?zhí)恋诹糠郑?/legend>
32.您是否接受過醫(yī)生或社區(qū)提供的痛風相關健康教育?
33.您目前是否在進行降尿酸藥物治療?
34.如果您未規(guī)律服藥，主要原因是什么?（可多選）
35.您是否定期監(jiān)測血尿酸水平?
36.您在日常生活中會主動控制飲食嗎?
第六部分：社區(qū)健康服務利用與需求
37.您是否知道社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以提供哪些健康服務?
38.過去一年內，您是否參加過社區(qū)組織的健康講座或義診活動?
39.如果社區(qū)開展痛風防治相關的健康服務，您最希望獲得哪些內容?（可多選）
40.您最希望以什么方式獲取健康知識?（可多選）
本問卷采用匿名方式填寫，所有資料僅用于學術研究，我們將嚴格保密您的個人信息。答案無對錯之分，請您根據真實情況放心填寫。感謝您的支持與配合！
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