心理咨詢預約登記表

此表是為了初步了解您對心理咨詢的需求和期待，資料將作保密處理，請放心填寫。
1. 姓名：
2. 性別：
3. 出生日期：
4. 聯(lián)系方式：
5. 職業(yè)/身份：
6. 現(xiàn)住址：
7. 此前是否有過心理咨詢經(jīng)歷？
8. 是否正在服用精神科藥物或接受其他治療？
9. 您目前正在經(jīng)歷什么問題或困擾？
10. 您期待咨詢在哪些方面幫到您？
11. 您希望預約的時間段：
12. 咨詢方式偏好：（目前僅接受線上咨詢）
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