成人心理咨詢預(yù)約登記

1. 你的真實(shí)姓名

2. 性別

3. 年齡

4. 聯(lián)系電話

5. 預(yù)約對(duì)象

為自己預(yù)約為他人預(yù)約

6. 咨詢類型

個(gè)體咨詢伴侶咨詢

7. 目前居住城市

8. 學(xué)歷

博士后博士碩士本科大專中專職高技校高中初中小學(xué)其他

9. 從事行業(yè)

10. 月收入水平

10萬(wàn)元及以上5萬(wàn)-10萬(wàn)元2萬(wàn)-5萬(wàn)元1萬(wàn)-2萬(wàn)元5000-1萬(wàn)元0-5000元

11. 婚姻狀態(tài)

已婚離異喪偶未婚

12. 是否有孩子

1個(gè)多于1個(gè)沒(méi)有孩子

13. 是否接受過(guò)心理咨詢？

14. 是否接受過(guò)精神科相關(guān)的診斷或治療？

15. 你目前是否正在經(jīng)歷慢性病的軀體疾??？

16. 是否有過(guò)自傷/自殺的想法？是否有過(guò)自傷/自殺的行為？

17. 你目前面臨哪些困擾？

18. 你當(dāng)前處于哪些生活階段？（可多選）

親人去世家暴失戀失業(yè)言語(yǔ)/網(wǎng)絡(luò)暴力留學(xué)/移民以上都不是

19. 你會(huì)如何描述你自己？（可多選）

我對(duì)于被要求/其他人制定的規(guī)則經(jīng)常感覺(jué)很憤怒我經(jīng)常反復(fù)推翻自己已經(jīng)做出的決定我的人生中經(jīng)歷過(guò)重要的人、或事物的喪失，對(duì)我產(chǎn)生了很多影響我期待即便我不說(shuō)，別人也能夠知道我的需求我難以發(fā)起任務(wù)，或獨(dú)立做某些事情，因?yàn)槲覍?duì)自己的判斷和能力沒(méi)有信心我獨(dú)處時(shí)通常會(huì)感覺(jué)到無(wú)助，因?yàn)槲液ε虏荒苷疹櫤梦易约?/label>我有時(shí)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)地陷入無(wú)意義的思維/幻想/行為；我知道沒(méi)有必要，但又控制不住自己，反復(fù)出現(xiàn)我認(rèn)為情緒沒(méi)有用，解決問(wèn)題最重要面對(duì)未知，我必須要有一個(gè)確定性的答案以上都沒(méi)有

20. 你會(huì)如何描述在人際交往中的你？（可多選）

在人際交往中，我經(jīng)常覺(jué)得受傷我很少向其他人表達(dá)我的感受我身邊的人不太找我傾訴我與“權(quán)威”交往困難在和他人的關(guān)系中，我總是感受到敵意我常覺(jué)得自己的痛苦都是他人造成的我認(rèn)為大多數(shù)人在面對(duì)機(jī)會(huì)的時(shí)候，都會(huì)不惜用不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取利益我有過(guò)一些親密關(guān)系，因經(jīng)常爭(zhēng)吵或反復(fù)分手而困擾我認(rèn)為咨詢師應(yīng)該全知全能，不應(yīng)該犯任何錯(cuò)誤以上都沒(méi)有

21. 你身邊的朋友會(huì)如何描述你？（可多選）

渴望被愛(ài)總是犧牲自己滿足他人不易相處的容易理想化他人的非黑即白的理智化以上都沒(méi)有

22. 其他想對(duì)咨詢師說(shuō)的話

23. 緊急聯(lián)系人真實(shí)姓名

24. 緊急聯(lián)系人電話

25. 緊急聯(lián)系人與你的關(guān)系

父親母親伴侶子女其他

26. 通常方便進(jìn)行咨詢的時(shí)間？（可多選）

工作日白天工作日晚上周末

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