兒童青少年\n心理咨詢預(yù)約登記

1. 真實(shí)姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 聯(lián)系電話
5. 監(jiān)護(hù)人真實(shí)姓名
6. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話
7. 監(jiān)護(hù)人與未成年人的關(guān)系
8. 目前居住城市
9. 請(qǐng)具體描述心理咨詢的問(wèn)題和期待：
10. 是否接受過(guò)心理咨詢？
11. 是否接受過(guò)精神科相關(guān)的診斷或治療？
12. 是否有過(guò)自傷/自殺的想法？是否有過(guò)自傷/自殺的行為？
13. 其他想對(duì)咨詢師說(shuō)的話
14. 緊急聯(lián)系人真實(shí)姓名
15. 緊急聯(lián)系人電話
16. 緊急聯(lián)系人與未成年人的關(guān)系
17. 通常方便進(jìn)行咨詢的時(shí)間？（可多選）
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