病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

基本信息：

姓名：

1.病歷書(shū)寫(xiě)的核心原則是？（）

A.內(nèi)容詳盡，越長(zhǎng)越好B.主觀判斷，體現(xiàn)醫(yī)生個(gè)人見(jiàn)解C.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.主要為應(yīng)付醫(yī)保檢查和上級(jí)檢查

2.根據(jù)規(guī)范，修改紙質(zhì)病歷記錄的正確方式是？（）

A.用涂改液完全覆蓋原記錄B.在原記錄上直接劃掉，在旁邊重寫(xiě)C.在錯(cuò)誤處雙線劃改（保留字跡清晰可辨），注明修改時(shí)間并簽名D.重新謄抄整頁(yè)，銷(xiāo)毀原記錄

3.主訴的規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求是？（）

A.包含患者所有的不適癥狀B.簡(jiǎn)要概括患者最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間C.直接寫(xiě)入初步診斷D.必須使用復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

4.在社區(qū)慢病管理隨訪記錄中，最重要的內(nèi)容之一是？（）

A.患者家屬的工作單位B.本次隨訪的評(píng)估結(jié)果和具體的干預(yù)措施C.與病情無(wú)關(guān)的閑聊內(nèi)容D.醫(yī)生對(duì)未來(lái)預(yù)后的主觀猜測(cè)

5.質(zhì)控部進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查的主要目的不包括？（）

A.發(fā)現(xiàn)并糾正書(shū)寫(xiě)缺陷，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)B.作為處罰醫(yī)務(wù)人員的主要依據(jù)C.促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)D.確保病歷信息滿足醫(yī)療、法律、管理等多重需求

6.下列哪些是病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的缺陷？（）

A.患者基本信息（如過(guò)敏史）記錄不全或空白B.現(xiàn)病史描述與主訴缺乏關(guān)聯(lián)或時(shí)間順序混亂C.診斷名稱使用縮寫(xiě)或俗稱（如“上感”、“慢支”）D.體格檢查記錄為“未見(jiàn)異?！?，但未描述具體檢查項(xiàng)目E.醫(yī)生簽名工整清晰，但未簽署日期

7.關(guān)于知情同意書(shū)，以下說(shuō)法正確的是？（）

A.只有在進(jìn)行手術(shù)時(shí)才需要簽署B.對(duì)于有創(chuàng)操作、特殊用藥、病情轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)等重要情況，應(yīng)履行告知并簽署知情同意書(shū)C.可由患者家屬代簽，但需注明與患者關(guān)系及原因D.知情同意過(guò)程及結(jié)果應(yīng)在病歷中有所體現(xiàn)E.模板化的知情同意書(shū)無(wú)需針對(duì)性解釋

8.一份高質(zhì)量的病歷，在醫(yī)療安全與法律層面能起到哪些作用？（）

A.完整記錄診療過(guò)程，是醫(yī)療行為合規(guī)性的證明B.是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的重要書(shū)證C.幫助醫(yī)生回憶患者病情，與當(dāng)前診療無(wú)關(guān)D.可作為醫(yī)保部門(mén)審核醫(yī)療費(fèi)用合理性的關(guān)鍵依據(jù)E.僅用于醫(yī)院內(nèi)部存檔，對(duì)外無(wú)意義

9.質(zhì)控部在病歷質(zhì)量管理中，通常采取哪些形式的檢查？（）

A.僅進(jìn)行年終一次性大檢查B.日常隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷C.定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行全面檢查D.針對(duì)特定問(wèn)題（如抗菌藥物使用、知情同意）進(jìn)行專項(xiàng)檢查E.僅依靠科室自查，質(zhì)控部不直接檢查

10.規(guī)范書(shū)寫(xiě)電子病歷，需要注意哪些方面？（）

A.可以使用他人賬號(hào)登錄和書(shū)寫(xiě)B.必須確保個(gè)人登錄密碼安全，實(shí)行電子簽名負(fù)責(zé)制C.復(fù)制粘貼上一份病歷內(nèi)容時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)并修改為當(dāng)前實(shí)際情況D.系統(tǒng)內(nèi)的修改應(yīng)有留痕功能，并能查看修改歷史E.打印出的紙質(zhì)版本無(wú)需醫(yī)生手寫(xiě)簽名

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷