前列腺ca術(shù)后患者下尿路癥狀與生活質(zhì)量相關(guān)性研究調(diào)查量表

尊敬的病友:

您好!本次調(diào)查旨在研究前列腺ca術(shù)后下尿路癥狀與生活質(zhì)量的相關(guān)性,為臨床護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。本調(diào)查表實行匿名制,所有收集到的信息僅用于本科研研究,嚴(yán)格保密您的個人隱私,請您根據(jù)自身實際情況如實填寫,感謝您的理解、支持與配合!


1. 編號:
2. 病案號:
3. 年齡:
4. 聯(lián)系方式:
5. 婚姻:
6. 醫(yī)療費用支付方式:
7. 營養(yǎng)狀態(tài)(NRS-2002評分):
8. 術(shù)后時間
9. 文化程度
10. 飲酒:
11. 吸煙:
12. 家庭支持:
13. 既往手術(shù)史:
14. 其他慢性疾病:
15. 現(xiàn)在您有無帶管:
16. 您的職業(yè)
17. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況
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