醫(yī)保政策考試

1. 工號：
2. 姓名：
一、單選題
3. 未達到出院標準的參保人員提前出院再辦住院、參?；颊咦≡浩陂g，因病情需要在本機構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，為參?；颊咧型巨k理出入院結(jié)算手續(xù)，屬于哪種違規(guī)行為（ ）
4. ?國家醫(yī)療服務(wù)項目立項指南落地后，將替代天津原有的哪種價格政策文件?（）
5. 醫(yī)保結(jié)算時，傳染病加收項目若無對應(yīng)診斷，會產(chǎn)生什么后果?（）
6. 工傷職工住院治療期間，因治療“非工傷病情”所發(fā)生的費用應(yīng)如何處理??
7. 為非糖尿病患者開具“一次性胰島素筆針頭”，會產(chǎn)生拒付原因是什么?（）
8. 天津市CT平掃檢查中，每日檢查超過（）個部位后免費?
9. 以下哪項是“單次就診材料費與基礎(chǔ)項目不符”的典型例子?（）
10. 以下哪項不屬于意外險范疇（ ）
11. 對于6歲以上的兒童，如果開具了“肌肉注射（6歲以下兒童）”，會導致哪種拒付?（）
12. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄對支付范圍、支付標準等的要求，如果超出醫(yī)保目錄范圍、藥品法定適應(yīng)癥等的費用，醫(yī)?；穑ǎ┲Ц?。
13. 依據(jù)天津市醫(yī)保政策，《診療目錄》中項目等級為C類（自費）的醫(yī)療服務(wù)項目，其所專屬使用的可單獨收費醫(yī)用耗材應(yīng)如何處理?（）
14. 收治意外傷害參保患者時，應(yīng)載明意外傷害的時間、地點、( )，如實上傳《天津市基本醫(yī)療保障意外傷害首診報告卡》，并根據(jù)臨床癥狀結(jié)合患者主訴，對不涉及第三方的意外傷害，予以辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
15. 醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)?；颊咛峁┠夸浲馑幤坊蛟\療項目時，必須履行的關(guān)鍵程序是??
16. 醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療保障待遇時，正確做法為（ ）
17. 津醫(yī)保結(jié)算發(fā)〔2025〕22號，市醫(yī)保結(jié)算中心關(guān)于印發(fā)《天津市DRG 2.0版基礎(chǔ)病組目錄（第一批）》的通知，基礎(chǔ)病組費用調(diào)節(jié)系數(shù)確定為（ ）
18.

津醫(yī)保結(jié)算發(fā)〔2025〕22號，市醫(yī)保結(jié)算中心關(guān)于印發(fā)《天津市DRG 2.0版基礎(chǔ)病組目錄（第一批）》的通知，基礎(chǔ)病組費用調(diào)節(jié)系數(shù)自（ ）起實行

19. 承擔門診特定疾病認定職責的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)嚴格按照醫(yī)療保障部門規(guī)定的門特病認定標準進行認定，必須出具（ ）
20. 對于住院時間較長的工傷職工，醫(yī)療機構(gòu)可分階段進行申報結(jié)算，最長住院結(jié)算時間不超過（）天??
21. 醫(yī)保中心初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用可通過調(diào)閱病歷、現(xiàn)場核查等方式核實。對初審通過的費用采取隨機抽查方式進行復審， 醫(yī)療機構(gòu)未在（）內(nèi)提供住院病歷等申訴材料或申訴材料不充分的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
22. 患者出院后（）個工作日內(nèi)，將質(zhì)控后醫(yī)療保障基金結(jié)算清單報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，因特殊情況需要延遲報送或修改的，應(yīng)當在患者出院后（）個工作日內(nèi)完成。
二、多選題
23. 醫(yī)療機構(gòu)在提供工傷醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)師應(yīng)遵循的規(guī)范（）
24. 為門特患者提供服務(wù)時，醫(yī)師應(yīng)遵循的規(guī)范（ ）
25. ?采用腔鏡技術(shù)改變《診療目錄》所列基礎(chǔ)術(shù)式時，醫(yī)保僅支付以下哪些費用?（）
26. 以下屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目和病種的有（）
27. 參加本市基本醫(yī)療保險的參保人員，在正常享受基本醫(yī)療保障待遇期間，因（ ）醫(yī)療費用納入意外傷害醫(yī)療保障范圍，按規(guī)定予以報銷。
28. 醫(yī)療機構(gòu)不得以病組和病種費用限額為由，要求患者存在以下行為（ ）
29. 將不屬于（ ）推薦日間手術(shù)病種范圍的病例按照“日間手術(shù)”申報等情形屬于申報數(shù)據(jù)不實。
30. 以下哪些行為屬于違規(guī)行為，需要避免?（ ）
31. 以下哪些行為是醫(yī)保管理中重點關(guān)注的不規(guī)范行為?
32. 醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中不得有以下行為（ ）
三、判斷題
33. 《市醫(yī)保局 市財政局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用涉及意外傷害相關(guān)費用報銷工作的通知》津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕69號，自2023年1月1日起施行。
34. 醫(yī)師之間可以為了方便，偶爾串用對方醫(yī)師工作站開具處方。
35.

服務(wù)不足(減少必要服務(wù))是指未按臨床路徑/診療規(guī)范要求實施診療措施的，或?qū)⒉环铣鲈簶藴什±t(yī)囑出院的情形。

36. 醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用和動態(tài)維護工作，醫(yī)師、藥師、護士、技師等信息變更時，應(yīng)按規(guī)定時限進行維護、及時向醫(yī)保中心申報。
37.

醫(yī)療機構(gòu)可將應(yīng)當由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁參保人員自費結(jié)算。

38. “肌電圖”可以無限次開具，醫(yī)保沒有支付頻次限制。
39. 國家醫(yī)療服務(wù)項目立項指南實施“國家管項目，地方管價格”的管理模式。
40. 醫(yī)保目錄內(nèi)A、B類項目所產(chǎn)生的醫(yī)用耗材，醫(yī)療機構(gòu)需按支付標準申報。
41. 經(jīng)查實，未如實記錄參保患者意外傷害原因或記錄不明確，將應(yīng)由第三方承擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的應(yīng)追回醫(yī)?；稹?/font>
42.

高靠分組/高套分值是指為獲得更高支付標準或分值，醫(yī)療機構(gòu)通過疾病診斷升級或選取高資源消耗治療方式等手段，利用病種組合規(guī)則使相對簡單的病例進入較高組別的情形。

43.

6歲以下兒童收費以生日為界，年齡大于6歲仍按兒童標準收費不會拒付。

44. 醫(yī)療機構(gòu)可以拒絕為符合入院標準的工傷職工辦理住院手續(xù)。
45.

對違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員，按照國家和我市政策文件、本協(xié)議約定的醫(yī)保支付資格管理要求進行記分，在自然年度記分達到0-12分值，給予相應(yīng)處理，直至暫停或終止相關(guān)人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。

46. 治療“非工傷病情”發(fā)生的費用，不得納入工傷保險基金支付范圍，應(yīng)及時告知工傷職工。
47.

異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的，應(yīng)嚴格執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)規(guī)定，做好政策宣傳及異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，為異地就醫(yī)參保人員提供與本市參保人員一致的醫(yī)療服務(wù)。

48.

工傷職工門診就醫(yī)時，醫(yī)師無需查看工傷支付范圍和既往診療記錄，可直接開具檢查和藥品。

49.

低標準收治住院是指通過降低住院患者收治標準，將門診可以治療的病例收治住院，以降低同組別資源消耗量的情形。

50.

全部銷售藥品均應(yīng)按規(guī)定采集追溯碼信息，與就診、結(jié)算信息相關(guān)聯(lián)并上傳天津市醫(yī)保平臺。

51.

未能及時辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保人員，醫(yī)療機構(gòu)原則上應(yīng)通過“延遲刷卡”方式，為其補傳申報費用數(shù)據(jù)，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

52.

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極配合醫(yī)保部門的檢查，按要求提供相關(guān)資料（含電子數(shù)據(jù)）， 但不必確保提供的資料真實、準確、完整。

請在此輸入說明文字