南陽(yáng)某醫(yī)院腦卒中患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問(wèn)卷

添加問(wèn)卷說(shuō)明
尊敬的受訪者：
您好！為全面了解您的身心健康、社會(huì)支持、認(rèn)知功能及居住環(huán)境情況，更好地為您提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)與服務(wù)，特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷僅用于綜合評(píng)估，所有信息嚴(yán)格保密，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的配合與支持！
一、基本資料
1.性別
2.年齡
3.婚姻狀況
4.文化程度
5.居住地
6.家庭月收入
7.居住方式
8.卒中類型
9.合并癥（種）
10.吸煙史
11.飲酒史
二、中文版 Tilburg 衰弱評(píng)估量表
請(qǐng)您閱讀以下各個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)您具體情況，選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢?。?duì)這些問(wèn)題的回答不要做過(guò)多的考慮，立即做出的回答會(huì)比考慮后再回答更切合實(shí)際。
身體方面
1.您覺(jué)得自己身體健康嗎？
2.最近您的體重是否有突然、明顯地減輕？（“明顯減輕”指最近半年內(nèi)體重減少＞6kg，或是最近一個(gè)月內(nèi)體重減少>3kg）
3.您是否由于行走困難在日常生活中存有困難？
4.您是否由于難以保持身體平衡在日常生活存有困難？
  • 5.您是否由于聽(tīng)力不好在目常生活存有困難？

  • 6.您是否由于視力不好在日常生活存有困難？

7.您是否由于手上無(wú)力在日常生活存有困難？
8.您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難？
心理方面
9.您記憶力差嗎？
10.最近一個(gè)月您情緒低落嗎？
  • 11.最近一個(gè)月您緊張或焦慮嗎？
12.您善于處理問(wèn)題嗎？
社會(huì)方面
13.您是否獨(dú)居？
  • 14.您是否懷念有親友陪伴的日子？

15.您能否從別人那里得到足夠的支持？
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