成人癲癇患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查問卷

第一部分 一般資料
1. 性別
2. 年齡（年）
3. 婚姻狀況
4. 文化程度
5. 職業(yè)狀態(tài)
6. 家庭月人均收入（元）
7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
8. 確診癲癇年限（年）
9. 癲癇發(fā)作類型（醫(yī)生診斷）
10. 近1年發(fā)作頻率
11. 是否規(guī)律服用抗癲癇藥物
12. 是否合并慢性?。ǜ哐獕?糖尿病/心腦血管/精神心理等）
13. 主要照顧者
14. 自評疾病對日常生活影響
第二部分 癲癇生活質(zhì)量量表QOLIE-31
15. 總的來說,您認(rèn)為您的生活質(zhì)量怎樣?（請在 10 (最好的生活質(zhì)量)到 0(最差的生活質(zhì)量)之間選擇一個數(shù)字。）
  • 10
  • 9
  • 8
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1

16.
以下問題是有關(guān)上個月您的感受及您的情況,請指出最接近您感覺的答案。(在 1 (總是)到 6(從不)之間打鉤（√）選擇一個數(shù)字。)
  • 總是
  • 絕大多
  • 經(jīng)常
  • 有時候
  • 偶爾
  • 從不
  • 數(shù)時候
1.您感到充滿活力嗎？
2.您是一個緊張不安的人嗎？
3.您感到心情不好，無論什么事您都高興不起來嗎？
4.您感到心境平和嗎？
5.您的精力充沛嗎？
6.您感到特別沮喪嗎？
7.您感到精疲力竭嗎？
8.您是一個快樂的人嗎？
9.您感到累嗎？
10.您擔(dān)心疾病再次發(fā)作嗎？
11.您在思考解決問題方面（如制定計劃、作決定、學(xué)習(xí)新東西等）有困難嗎？
12.您的健康狀況限制了您的社會活動（如探親訪友）嗎？
17.
上個月內(nèi)您的生活質(zhì)量怎樣? 即:您近況如何。（從“1=非常好,再好不過了,到 5 = 非常差,差得不能再差”的梯度范圍中打鉤（√）選擇一個數(shù)字。)
  • 非常的好/沒有更好的了
  • 相當(dāng)好
  • 不好也不壞
  • 相當(dāng)差
  • 非常的差/沒有更差的了
13.上個月您的生活質(zhì)量怎么樣
18. 以下問題是有關(guān)記憶的。（在 1 和 4 之間打鉤（√）選擇一個數(shù)字。）
  • 是的，有很多
  • 是的，偶爾
  • 很少
  • 不，根本沒有
14.上個月內(nèi)您的記憶有困難嗎？
15.您難以記住別人對您講過的事情嗎？
19.
以下 2 個問題是有關(guān)您可能有的注意力方面。（從 1(總是)到 6(從不)之間打鉤（√）選擇一個數(shù)字,表示在上個月內(nèi)您多少次難以集中注意力，或這些困難多少次干擾您的正常工作和生活。）

  • 總是
  • 大部分時候
  • 經(jīng)常
  • 有時候
  • 偶爾
  • 從不
16.您在閱讀時難以集中注意力嗎？
17.您難以集中注意力一次做好一件事情嗎？
20.
以下 2 個問題是有關(guān)您在某些活動方面可能會遇到的麻煩。（ 從 1(特別多)到 5 (根本沒有)中打鉤（√）選擇一個數(shù)字,表示在上個月內(nèi)您的疾病或抗癲癇藥物在以下期間里引起的麻煩程度。）
  • 特別多
  • 很多
  • 有一些
  • 很少
  • 根本沒有
18.業(yè)余時間（如業(yè)余愛好、外出）會因疾病或抗癲癇藥物遇到麻煩嗎？
19.開車、騎單車或摩托駕駛期間會因疾病或抗癲癇藥物遇到麻煩嗎？
21.
以下幾個問題是有關(guān)您對癲癇發(fā)作的感覺。（從 1(非常害怕)到 4(一點(diǎn)都不怕)中打鉤（√）選擇一個數(shù)字表示您的擔(dān)憂程度。）
  • 非常害怕
  • 很害怕
  • 有些害怕
  • 一點(diǎn)都不怕
20.您害怕下個月里癲癇發(fā)作嗎？
22.
從 1(經(jīng)常擔(dān)心)到3(不擔(dān)心)中打鉤（√）選擇一個數(shù)字表示您的擔(dān)憂程度。
  • 很擔(dān)心
  • 有些擔(dān)心
  • 一點(diǎn)不擔(dān)心
21.您擔(dān)心自己在癲癇發(fā)作的時候受傷嗎？
23.
從 1(很擔(dān)心)到 4(一點(diǎn)不擔(dān)心)中選擇一個數(shù)字表示您的擔(dān)憂程度。
  • 非常擔(dān)心
  • 很擔(dān)心
  • 有些擔(dān)心
  • 一點(diǎn)都不擔(dān)心
22.您擔(dān)心下個月里疾病發(fā)作導(dǎo)致難堪和其他社交問題嗎？
23.您擔(dān)心長時間服藥可能對您造成損害嗎？
24.
對于以下幾個方面，請在 1(毫不煩擾)到 5(極度煩擾)之間打鉤（√）選擇一個數(shù)字，表示它們對您造成的煩擾程度。

  • 毫不煩擾
  • 很少煩擾
  • 有時煩擾
  • 很多煩擾
  • 極度煩擾
24.癲癇發(fā)作對您造成的煩擾程度？
25.記憶困難對您造成的煩擾程度？
26.工作受限對您造成的煩擾程度？
27.社交受限對您造成的煩擾程度？
28.抗癲癇藥物對身體的副作用對您造成的煩擾程度？
29.抗癲癇藥物對心理的副作用對您造成的煩擾程度？
25.
以下 2 方面對您的癲癇發(fā)作有影響嗎? （請您從 1(很有影響)到 3(毫無影響)中打鉤（√）選擇一個數(shù)字，表示它們對您的癲癇發(fā)作的影響。）
  • 很有影響
  • 有些影響
  • 毫無影響
30.家庭摩擦對您的癲癇發(fā)作有影響嗎？
31.飲食對您的癲癇發(fā)作有影響嗎？
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