中小學生健康狀況調(diào)查

親愛的同學們：

大家正處于生理、心理迅速發(fā)育的時期 ，是一些行為習慣形成的關鍵階段。其中某些想法行為習慣可能會影響你們身心的發(fā)育，并對你們現(xiàn)在和將來的健康產(chǎn)生一定影響。我們希望了解一些與你們健康狀況密切相關的行為的真實情況，以便于更好地保護你們的健康，幫助你們充分享受美好的青春時光。讓我們攜起手來 ，為了你和你的小伙伴們現(xiàn)在以及將來的健康，共同做好這一項調(diào)查 。

本問卷內(nèi)容涉及家長及孩子的心理及身體狀況等（無需實名）。我們保證對調(diào)查中所有可能涉及到您個人及家庭隱私的問題嚴格保密。本次調(diào)查將需要約30分鐘？，感謝您的支持與配合。如果您有不理解的問題，或有什么建議，請您能提出來，我們將盡力解決。

十分感謝你們的支持與配合！

填寫說明：

1. 請根據(jù)你的直覺反映做出回答即可，不需要過度考慮。

2. 請放心，你的答案不會影響成績，不要與同學商量回答。

3. 請根據(jù)自己真實體驗放心作答，你的回答是保密的，其他人不會知道你的答案。

4. 問卷中全部為單項選擇題，一律用“√”勾選所選選項。

5. 若選項與你的實際情況不符，請選擇最為符合的選項。

為了反饋您的調(diào)查問卷，請留下電子信箱：
如果您沒有常用的郵箱，可留下您的手機號碼：
3. A0. 學生年齡:____（周歲）（出生時間: 【】年【】 月【】日;屬相________）
A1. 學生年級:高中?年級
A2. 性別:
A3 民族:
身高【】cm 體重【】 kg
A4. 曾患疾病:
?家庭經(jīng)濟狀況:困難 一般
我的家族中有沒有人曾經(jīng)自殺或患精神疾病
A5. 是否有食物過敏情況:
A6. 孩子近1個月是否有便秘或腹瀉等胃腸道癥狀:
A7. 嬰兒期主要帶養(yǎng)人:
A8. 父、母親性格狀況:
A9. 家庭類型:
A10.是否為獨生子女:
A11.父親文化程度:
A12.父親從事的職業(yè):（從事時間最長的最主要的職業(yè)）:
A13.母親文化程度:
A14.母親從事的職業(yè):（從事時間最長的最主要的職業(yè)）:
A15. 家庭對我的教養(yǎng)方式是
我每周參加體育鍛煉的頻率大約是?
我喜歡的心理健康教育的形式
請父母填寫內(nèi)容:B1您對您孩子心理狀況的關注程度
B2您認為心理健康對孩子成長與發(fā)展的重要性
B3您愿意多大程度上支持到您孩子的心理素養(yǎng)提升
B4您可以為孩子提供的維護心理健康方面的支持有
B5您希望學?？梢詾楹⒆犹峁┑木S護心理健康方面的支持有
親愛的同學，過去的一周你的情緒怎么樣
  • 不符合
  • 有時符合
  • 常常符合
  • 總是符合
1.我覺得很難讓自己安靜下來。
2.我感到口干舌燥。
3.我好像一點都沒有感覺到任何愉快 、舒暢。
4.我感到呼吸困難（例如：氣喘或透不過氣來）。
5.我感到很難主動去開始學習。
6.我對事情往往做出過度反應。
7.我感到顫抖（例如：手抖）。
8.我覺得自己消耗了很多精力。
9.我擔心一些可能讓自己恐慌或出丑的場合。
10.我覺得自己對不久的將來沒有什么可期盼的。
11.我感到忐忑不安。
12.我感到很難放松自己。
13.我感到憂郁沮喪。
14.我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)學習的事情。
15.我感到快要崩潰了。
16.我對任何事情都不能產(chǎn)生熱情。
17.我覺得我作為一個人沒有很大的價值。
18.我發(fā)覺自己很容易被激怒。
19.即使在沒有明顯的體力活動時，我也感到心律不正常。
20.我無緣無故地感到害怕。
21.我感到生命毫無意義。
親愛的同學，過去的兩周你的睡眠怎么樣
  • 沒有
  • 輕微
  • 普通
  • 嚴重
  • 非常嚴重
1.請評估你過去兩周的嚴重程度：入睡困難。
2.請評估你過去兩周的嚴重程度：難以維持睡眠。
3.請評估你過去兩周的嚴重程度：太早就醒了。
你對過去兩周的睡眠狀況滿意度如何?
  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意

在過去兩周中，你認為你的睡眠問題妨礙你日常學習和生活（例如：精力 、集中力 、記憶 、情緒等）到哪一個程度?
  • 完全不妨礙
  • 少許妨礙
  • 頗為妨礙
  • 非常妨礙
  • 極妨礙

7.在過去兩周中 ，你對你現(xiàn)有的睡眠問題有多憂慮/苦惱? 

  • 完全不苦惱
  • 少許苦惱
  • 頗為苦惱
  • 非?？鄲?/li>
  • 極苦惱

網(wǎng)絡成癮
  • 極不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 極符合
1.曾不止一次有人告訴我，我花了太多時間在網(wǎng)絡上。
2.我只要有一段時間沒有上網(wǎng)，就會覺得心里不舒服。
3.我發(fā)現(xiàn)自己上網(wǎng)的時間越來越長。
4.網(wǎng)絡斷線或接不上時，我覺得自己坐立不安。
5.不管再累，上網(wǎng)時總覺得很有精神。
6.其實我每次都只想上網(wǎng)待一下子，但常常一待就待很久不下來。
7.雖然上網(wǎng)對我的日常人際關系造成負面影響，我仍未減少上網(wǎng)。
8.我曾不止一次因為上網(wǎng)的關系而睡不到4h。
9.從上學期以來，平均而言我每周上網(wǎng)的時間比以前增加許多。
10.我只要有一段時間沒有上網(wǎng)就會情緒低落。
11.我不能控制自己上網(wǎng)的沖動。
12.發(fā)現(xiàn)自己投入在網(wǎng)絡上而減少和身邊朋友的互動。
13.我曾因上網(wǎng)而腰酸背痛，或有其它身體不適。
14.我每天早上醒來，第一件想到的事就是上網(wǎng)。
15.上網(wǎng)對我的學業(yè)或生活已造成一些負面的影響。
16.我只要有一段時間沒有上網(wǎng)，就會覺得自己好像錯過什么。
17.因為上網(wǎng)的關系，我和家人的互動減少了。
18.因為上網(wǎng)的關系，我平常休閑活動的時間減少了。
19.我每次下網(wǎng)后其實是要去做別的事，卻又忍不住再次上網(wǎng)看。
20.沒有網(wǎng)絡，我的生活就毫無樂趣可言。
21.上網(wǎng)對我的身體健康造成負面的影響。
22.我曾試過想花較少的時間在網(wǎng)絡上，但卻無法做到。
23.我習慣減少睡眠時間，以便能有更多時間上網(wǎng)。
24.比起以前，我必須花更多的時間上網(wǎng)才能感到滿足。
25.我曾因為上網(wǎng)而沒有按時吃飯。
26.我會因為熬夜上網(wǎng)而導致白天精神不好。
校園欺凌
  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 一個月1次~2次
  • 一個星期1次
  • 一個星期多次
  • 每天都有
1.自從入學以來，我在這所學校被欺凌了。
2.我被其他人嘲弄，他們對我說了一些很傷人的話。
3.我被他人故意推搡。
4.同學們把我排除在一些事情之外，這使我感到很難過。
5.有同學對我說了一些很卑鄙的話。
6.我被惡意地用拳頭打過或用腳踢過。
7.有同學告訴或慫恿其他人不要和我做朋友。
8.我被同學取了我不喜歡的外號。
9.有同學刻意弄壞或偷取我的東西。
10.有同學慫恿其他人說我的壞話。
11.有同學對我開了些傷人的玩笑。
12.有同學威脅說要傷害我。
13.有同學以另外的同學不喜歡我為由，要其他同學不要和我交朋友。
14.其他同學通過郵件、短信、微信或類似的電子信息給我發(fā)過刻薄或者傷人的信息。
15.有同學通過郵件、短信、微信或類似的電子信息發(fā)送給其他同學傷害我的信息。
16.有同學在社交平臺，例如：微信朋友圈、微博、發(fā)過傷害我的消息。
17.有同學假扮我，通過社交平臺、短信、郵件或者其他類似方式，發(fā)過刻薄或者傷人的內(nèi)容。
家庭環(huán)境
注： 如果有些問題對大部分家庭成員符合，就選擇“是”，如果大部分不符合，就選擇“否”。
  • 是
  • 否
1.我們家庭成員都總是互相給予最大的幫助和支持。
2.家中經(jīng)常吵架。
3.家庭成員無論做什么事都是盡力而為的。
4.我們家經(jīng)常談論政治和社會問題。
5.大多數(shù)周末和晚上家庭成員都是在家中度過，而不外出參加社交或娛樂活動。
6.家中較大的活動都是經(jīng)過仔細安排的。
7.家里人很少強求其他家庭成員遵守家規(guī)。
8.在家里我們感到很無聊。
9.家庭成員彼此之間很少公開發(fā)怒。
10.為了家人有好的前途，家庭成員都花了幾乎所有的精力。
11.我們很少外出聽講座 、看戲或去博物館以及看展覽。
12.家庭成員常外出到朋友家去玩并在一起吃飯。
13.一般來說，我們大家都注意把家收拾得井井有條。
14.家中很少有固定的生活規(guī)律和家規(guī)。
15.家庭成員愿意花很大的精力做家里的事。
調(diào)查內(nèi)容
16.有時家庭成員發(fā)怒時摔東西。
17.家庭成員都認為使生活水平提高比其他任何事情都重要。
18.我們都認為學會新的知識比其它任何事都重要。
19.家中沒人參加各種體育活動。
20.在我們家，當需要用某些東西時卻常常找不到。
21.在我們家，吃飯和睡覺的時間都是一成不變的。
22.在我們家，有一種和諧一致的氣氛。
23.家庭成員之間極少發(fā)脾氣。
24.我們都相信在任何情況下競爭是好事。
25.我們對文化活動不那么感興趣。
26.我們?？措娪盎蝮w育比賽，外出郊游等。
27.在我們家很重視做事要準時。
28.我們家做任何事都有固定的方式。
29.家里有事時，很少有人自愿去做。
30.家庭成員之間?；ハ嘭焸浜团u。
31.我們總是不斷反省自己，強迫自己盡力把事情做得一次比一次好。
32.我們很少討論有關科技知識方面的問題。
33.我們家每個人都對 1~2 項娛樂活動特別感興趣。
34.我們家的人常常改變他們的計劃。
35.我們家非常強調(diào)要遵守固定的生活規(guī)律和家規(guī)。
36.家庭成員都總是衷心的互相支持。
38.家庭成員不太關心職務升遷 、學習成績等問題。
39.家中有人玩樂器。
40.家庭成員除工作學習外，不常進行娛樂活動。
41.家庭成員認真地保持自己房間的整潔。
42.家庭成員夜間可以隨意外出，不必事先與家人商量。
43.我們家的集體精神很少。
44.家庭成員的意見產(chǎn)生分歧時，我們一直都回避它以保持和氣。
45.我們家的人對獲得成就并不那么積極。
46.家庭成員常去圖書館。
47.家庭成員有時按個人愛好或興趣參加娛樂性學習。
48.在我們家，每個人的分工是明確的。
49.在我們家，沒有嚴格的規(guī)則來約束我們。
50.家庭成員彼此之間都一直合得來。
51.家庭成員常彼此想勝過對方。
52.先學習/工作后享受是我們家的好習慣。
53.在我們家看電視比讀書更重要。
54.家庭成員常在業(yè)余時間參加家庭以外的社交活動。
55.我們家花錢沒有計劃。
56.我們家的生活規(guī)律或家規(guī)是不能改變的。
57.家庭的每個成員都一直得到充分的關心。
58.家人有矛盾時，有時會大聲爭吵。
59.家庭成員常常與別人比較，看誰的工作學習好。
60.家庭成員很喜歡音樂 、藝術和文學。
61.我們娛樂活動的主要方式是看電視 、聽廣播而不是外出活動。
62.我們家飯后必須立即有人去洗碗。
63.在家里違反家規(guī)者會受到嚴厲的批評。
童年創(chuàng)傷兒童期（16 歲以前）的成長經(jīng)歷
  • 從來沒有這種現(xiàn)象
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.當時家里沒人關心我的饑飽 。
2.當時有人照顧我、保護我。
3.當時家里有人喊我“笨蛋 ”“懶蟲 ”或“丑八怪 ”等。
4.當時我的父母因為酗酒、吸毒或賭博而不能照顧家庭。
5.當時家里有人重視我。
6.當時家里沒人管我衣著冷暖。
7.當時我感到家里人愛我。
8.當時我覺得父母希望從來沒有生過我。
9.當時家里有人把我打傷得很重，不得不去醫(yī)院。
10.當時我家的狀況需要改善。
11.當時家里有人打得我皮膚青紫或留下傷痕。
12.當時家里有人用皮帶、繩子、木板或其它硬東西懲罰我。
13.當時家里人彼此互相關心。
14.當時家里有人向我說過侮辱性或讓我傷心的話。
15.我當時受到了軀體虐待。
16.我覺得我的童年比任何人的都完美。
17.當時我被打得很重，引起了老師、鄰居或醫(yī)生等人的注意。
18.當時我覺得家里有人恨我。
19.當時家里人關系很親密。
20.我覺得當時我的家好得不能再好了。
21.當時我的心靈受到了折磨或虐待。
22.當時有人關心我的身體健康。
23.當時家是我獲得力量和支持的源泉。
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