小七班幼兒自我能力發(fā)展調(diào)查問卷

尊敬的家長：
       您好！時光荏苒，一學(xué)期的幼兒園生活即將結(jié)束。為全面了解幼兒在家的生活自理、情緒管理及運動能力發(fā)展現(xiàn)狀，同時掌握孩子經(jīng)過一學(xué)期集體生活后的進(jìn)步與成長，為積累實踐數(shù)據(jù)、優(yōu)化下學(xué)期指導(dǎo)策略，特開展本次問卷調(diào)查。本問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于班級教學(xué)研究，請您根據(jù)孩子的實際情況如實填寫。感謝您的配合與支持！
一、 幼兒基本信息
1. 幼兒性別
2. 幼兒年齡
3. 幼兒姓名
二、 分項能力調(diào)查
請根據(jù)幼兒目前的日常表現(xiàn)，在對應(yīng)選項后選擇（選項說明：A-完全能獨立完成 B-基本能完成，偶爾需要幫助 C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助 D-不能完成，依賴他人）
4. 進(jìn)餐能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
自己拿勺子進(jìn)食，不撒漏或少量撒漏
進(jìn)餐時保持桌面、衣物整潔
獨立吃完自己的定量飯菜，不挑食催促
餐后主動將餐具放到指定位置
5. 穿衣能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
獨立穿脫外套、上衣、褲子
自己穿脫鞋子，分清左右腳
獨立整理自己的衣物（疊衣服、放好鞋子）
能根據(jù)冷熱主動增減衣物
6. 盥洗能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
獨立洗手，步驟規(guī)范（濕手-打皂-搓洗-沖洗-擦干）
獨立洗臉、刷牙（或配合刷牙，能自主漱口）
便后獨立擦拭（或基本能完成，需少量協(xié)助）
主動保持個人衛(wèi)生（如指甲干凈、不隨地擦手）
7. 如廁能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
有便意時主動告知成人，不尿褲子/尿床
獨立進(jìn)出衛(wèi)生間，完成如廁流程
8. 整理收納能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
玩完玩具后主動收拾，放回指定位置
獨立整理自己的書包、繪本等物品
能分類擺放自己的小物件（如玩具）
9. 自主入睡能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
睡前獨立完成準(zhǔn)備（如脫外套、鋪小被子）
不需要成人陪伴，自主入睡
睡醒后獨立起床，不哭鬧催促
10. 情緒管理能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
有開心/難過等情緒時，能主動用語言表達(dá)
遇到不開心的事，能嘗試自己冷靜（如深呼吸、抱玩偶）
與同伴/家人產(chǎn)生矛盾時，愿意傾聽他人想法
11. 運動能力
  • A-完全能獨立完成
  • B-基本能完成，偶爾需要幫助
  • C-偶爾能完成，經(jīng)常需要幫助
  • D-不能完成，依賴他人
能獨立完成簡單肢體動作（如雙腳跳、彎腰撿物）
運動后能主動收拾自己的運動器材（如皮球等）
能遵守簡單的運動游戲規(guī)則
三、 開放性問題
12. 回顧一學(xué)期的成長，您認(rèn)為孩子在生活自理、情緒管理或運動方面最明顯的進(jìn)步是什么？
13. 您認(rèn)為孩子在上述能力方面的優(yōu)勢是什么？
14. 您覺得孩子最需要提升的能力是哪一項？
15. 您在家中培養(yǎng)孩子這些能力的方法或困惑是什么？
16. 您希望班級下學(xué)期開展哪些活動幫助孩子提升能力？
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