口腔癌“患者”心理狀況調(diào)研（中大T1）

尊敬的參與者：

       您好！我們是頭頸腫瘤外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，正在進(jìn)行口腔癌患者疾病癥狀及心理狀況評(píng)估，評(píng)估范圍布遍四川，廣州等地。在此真誠(chéng)邀請(qǐng)您參與這項(xiàng)調(diào)查研究。在您決定參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)您充分了解此項(xiàng)研究的目的以及它將涉及的事項(xiàng)。請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下信息，如有不清楚的信息或是需要更多的信息請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)務(wù)人員。

       一、本研究的目的是通過(guò)本次評(píng)估，可以了解您疾病的相關(guān)癥狀及心理狀態(tài)，便于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)您的癥狀表現(xiàn)采取針對(duì)性治療干預(yù)措施，為您提供必要的幫助。

       二、這項(xiàng)研究將以線下面對(duì)面調(diào)查的形式進(jìn)行。在調(diào)查中，您將需要填寫一些基本的個(gè)人信息。根據(jù)調(diào)查表提出的問(wèn)題勾選符合您真實(shí)情況的選項(xiàng)。整個(gè)調(diào)查大約需要5分鐘才能完成。

       三、完成此調(diào)查沒(méi)有任何已知風(fēng)險(xiǎn)。您可以拒絕回答一些或所有的問(wèn)題。如果您愿意，您可以隨時(shí)終止您的問(wèn)卷填寫。

       四、本研究為匿名調(diào)查，不會(huì)對(duì)您的工作、生活造成任何影響。您對(duì)此問(wèn)卷的回答將作保密處理，絕不向第三方透露。

       五、您自愿參加這項(xiàng)研究。如果您決定參加此研究，將被要求簽署知情同意書。在簽署同意書后，您仍然可以隨時(shí)無(wú)理由退出，退出這項(xiàng)研究不會(huì)影響你與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系。

       非常感謝您對(duì)本研究的了解，如您同意參加本研究，請(qǐng)?jiān)趨⑴c者處簽字。謝謝您的配合！

我已基本了解參與研究的相關(guān)事宜，并知道參與此次研究不對(duì)我任何影響，我同意參與此次研究，并簽名于下。

1. 您的姓名：_________   
簽名日期：_________
2. 您的編號(hào)：
DS-Ⅱ
針對(duì)以下問(wèn)題，請(qǐng)根據(jù)您近2周的實(shí)際感受，選擇與您相符的答案，并點(diǎn)擊相應(yīng)答案前的“?”。
3. 我為別人做不了什么有價(jià)值的事
4. 我的人生似乎是無(wú)意義的
5. 我的人生沒(méi)有目標(biāo)
6. 我無(wú)法控制自己的情緒
7. 沒(méi)有人能幫助我
8. 我覺(jué)得我?guī)筒涣俗约?/legend>
9. 我覺(jué)得沒(méi)有希望了
10. 我覺(jué)得很煩躁
11. 我處理不好我生活中的事
12. 我的人生有許多遺憾
13. 我很容易傷心、難過(guò)
14. 我對(duì)發(fā)生在我身上的事情感到痛苦
15. 我是一個(gè)沒(méi)用的人
16. 我寧愿不活著
17. 我感到很孤獨(dú)
18. 發(fā)生在我身上的事情使我陷入困境
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說(shuō)明：偶/無(wú)：過(guò)去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過(guò)一天；有時(shí)：過(guò)去一周內(nèi)，有1-2天有過(guò)這類情況；經(jīng)常：過(guò)去一周內(nèi)，3-4天有過(guò)這類情況；持續(xù)：過(guò)去一周內(nèi)，有5-7天有過(guò)這類情況。
19. 我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉。
20. 我覺(jué)得一天之中早晨最好。
21. 我一陣陣地哭出來(lái)或是想哭。
22. 我晚上睡眠不好。
23. 我吃的和平時(shí)一樣多。
24. 我與異性接觸時(shí)和以往一樣感到愉快。
25. 我發(fā)覺(jué)我的體重在下降。
26. 我有便秘的苦惱。
27. 我心跳比平時(shí)快。
28. 我無(wú)緣無(wú)故感到疲乏。
29. 我的頭腦和平時(shí)一樣清楚。
30. 我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難。
31. 我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)。
32. 我對(duì)將來(lái)抱有希望。
33. 我比平常容易激動(dòng)。
34. 我覺(jué)得做出決定是容易的。
35. 我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我。
36. 我的生活過(guò)得很有意思。
37. 我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些。
38. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣。
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說(shuō)明：下面列出一些問(wèn)題，以了解您的某些想法、感受和行為，這些想法、感受和行為與您目前所患的疾病有關(guān)，請(qǐng)?jiān)诿恳粏?wèn)題后的四個(gè)答案中選取與您實(shí)際情況最接近的一個(gè)。
39. 你在多大程度上希望自已參與作出各種治療決定？
40. 你是否經(jīng)常想與親戚談?wù)撃愕募膊。?/legend>
41. 在討論您的疾病的時(shí)候，您是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情？
42. 您是否經(jīng)常覺(jué)得自己要完全恢復(fù)健康是沒(méi)有指望的？
43. 幾月來(lái)，您從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)？
44. 您是否經(jīng)常覺(jué)得，因?yàn)榧膊?，自己?duì)今后各方面的事不關(guān)心了？
45. 您在多大程度上愿意與親友談別的事情，因?yàn)槟銢](méi)有必要去考慮疾??？
46. 在多大程度上,你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事？
47. 當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，您是否會(huì)做些別的事情來(lái)分散自己的注意力？
48. 您是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問(wèn)，對(duì)于您的疾病您該如何去做？
49. 當(dāng)親戚朋友與您談?wù)撃募膊r(shí)，您是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)移話題？
50. 近幾個(gè)月，您從書本、雜志、報(bào)紙上了解多少有關(guān)您的疾病信息？
51. 您是否經(jīng)常覺(jué)得自己要向疾病屈服了？
52. 您在多大程度上您想忘掉您的疾??？
53. 關(guān)于疾病，您向醫(yī)生問(wèn)了多少問(wèn)題？
54. 遇到患有同樣疾病的人，通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)？
55. 您是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來(lái)分散自己對(duì)疾病的注意？
56. 您是否經(jīng)常覺(jué)得自己對(duì)疾病無(wú)能為力？
57. 親朋好友向您詢問(wèn)病情時(shí)，您是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多病情細(xì)節(jié)？
58. 對(duì)于您的疾病，您是否經(jīng)常感到自己只能聽(tīng)天由命？
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填寫說(shuō)明：以下問(wèn)題用于評(píng)估您對(duì)您和您愛(ài)人的親密關(guān)系滿意程度，請(qǐng)回答所有問(wèn)題并選擇一個(gè)最

接近的答案。

59.

我們的感情還不錯(cuò)

60.

我們的關(guān)系很穩(wěn)定

61.

我們的關(guān)系很牢固

62.

和另一半在一起我感覺(jué)很開(kāi)心

63.

感覺(jué)自己和另一半是一個(gè)整體

64.

總的來(lái)說(shuō)，我感覺(jué)我們的關(guān)系很好

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